Филип Кендалл о Когнитивно-Поведенческой Терапии

ФИЛИП КЕНДАЛЛ: Тим [Аарон] Бек оказал влияние, поскольку моя первая работа была в Университете Миннесоты; меня взяли на работу для проведения исследований результатов терапии детей и подростков. Там я работал со Стивом Холлоном, чей офис находился рядом с моим, и он только что закончил работу с Беком над первым исследованием результатов когнитивной терапии депрессии у взрослых. Так что Бек на меня повлиял, отчасти, в ходе этого процесса.

Теперь, много лет спустя, я живу примерно в 10 или 15 домах от того места, где живет Тим Бек, здесь, в пригороде Филадельфии. Сейчас ему 91 год, и он переезжает в таунхаус в городе, но еще несколько месяцев назад мы были соседями, и я встречал его в кино, в ресторанах и так далее. Но интеллектуальное влияние оказала его систематичность — или основанный на руководстве подход к лечению и его систематическая, структурированная оценка, которую я проводил с детьми, а он — со взрослыми.

Ф.К.: Несколько лет назад я вместе с Альбертом Эллисом написал статью, целью которой было скорректировать небольшое различие траекторий. Тим Бек преуспел в исследовательской части когнитивной терапии, в то время как Эл Эллис преуспел в практической части рационально-эмоциональной терапии, но не так сильно в исследовательской.

Таким образом мы работали над документом, который должен был описать то, что было известно, и то, какие исследования необходимо было провести в области REBT в дальнейшем, чтобы попытаться скорректировать её траекторию, которая не включала в себя столько исследований. Я бы сказал, что фокус схож. Эл Эллис больше фокусировался на невротических стилях, а Тим Бек больше на диагностике депрессии. Но в межличностном плане Эл Эллис был типичным жителем Нью-Йорка, а Тим - нет. Терапевты с разными личностными особенностями.

ФК: Думаю, я бы сказал так: я обнаружил, что он очень верен своим взглядам. В его теории говорилось о вещах, многие из которых очень точны и умны, например: “невозможно нравиться всем” и “не стоит беспокоиться о том, что скажут другие, если вы считаете истиной то, о чем говорите”. И во время общения с ним по нескольким вопросам я обнаружил, что он не умеет смягчать удар.

ФК: Да, и мне кажется это хорошее качество. И если быть откровенным, в статье, которую я в итоге написал, было несколько комментариев, которые были менее чем поддерживающими, так что мы с ним немного поспорили, и он принял мою критику.

Я бы сказал, что он у него была склонность смотреть на литературу как на что-то, подтверждающее его идеи.

А я бы исходил из точки зрения, которая гласит: “Давайте посмотрим на литературу и подумаем о том, что мы знаем, основываясь на том, что мы обнаружили”. Это немного другое представление о том, как вы обрабатываете информацию.

Ф.К.: Дон Мейхенбаум, тогда вероятно лишь несколько лет как защитил свою диссертацию (PhD) в Университете Ватерлоо и работал с детьми. Он написал несколько материалов, они были буквально распечатаны на старом матричном принтере, и общались мы с ним посредством обычной почты. Поэтому я получал его письма и отправлял ему наши статьи по почте. В то время я не осознавал, что он был ведущим мыслителем по этой теме и что я находился у истоков серьезных изменений в нашей дисциплине. Майк Махоуни, Эл Каздин и Эд Крейгхед в то время были моими коллегами по Пенсильванскому государственному университету, и некоторые из их работ также были важными и влиятельными.

ФК: Я бы сказал, что моя первоначальная подготовка по психологии была связана с исследованием. Сначала с исследованием животных, таким, где вы исследуете приобретение поведенческих паттернов у рыб, мышей, обезьян, белых крыс и тому подобного. Одна из особенностей, которую мы изучали, называлась “научение избеганию”, когда животные научаются давать ответы, которые, по их мнению, полезны, но на самом деле таковыми не являются. И они просто не могут отучиться от этих бесполезных реакций избегания, что соответствует взгляду теории поведенческого обучения на тревогу.

Затем, в аспирантуре, когда я много занимался поведенческой работой, это уже были не животные. Теперь вместо животных были люди. И не только мне, но и другим стало очевидно, что дети думают. И то, как они думают, меняет их поведение. Итак, мы начали говорить о когнитивно-поведенческой терапии как способе использовать теорию обучения и при этом обращать внимание на когнитивный процесс участников.

ФК.: У меня никогда не было высшего психоаналитического образования, но я прослушал несколько курсов по психоанализу, и я помню, как читал книгу о детях и подростках, она была психоаналитической, но в ней постоянно обвинялись родители и не было никакого отражения нормального развития. Казалось, что, что бы ни сделал или ни сказал нормальный ребенок, всё рассматривалось как симптом, а это совсем не принимало во внимание тот факт, что нормальное развитие включает в себя периоды грусти, беспокойства, конфликтов. Складывалось впечатление, что психоаналитики, не были информированы о том, что мы знаем о человеческом развитии. Поэтому я отчасти отверг психоанализ, думая, что это богатая теория, и пара вещей в ней вроде верные, но многое там казалось не основанным на том, что мы уже знаем.

Мне неприятно это говорить, но, по-моему, это было в 1974 году. О боже мой.

ФК: А я защищал докторскую (PhD), о Боже мой.

ФК: Да, кажется, что всё прошло так быстро, потому что время летит очень быстро, когда взрослеешь.

ФК: Но, мы всё-таки накопили и много опыта. То, что мы знаем сейчас, основано на исследованиях, проведенных за последние два десятилетия. И это хорошее чувство.

ФК:У меня такое подозрение, что они очень, очень похожи. Например, в когнитивной терапии депрессии, хотя слова “поведенческая” нет в названии, оно присутствует в процессе реализации терапии. Есть домашнее задание, есть практика, есть даже расписание и награды. Эти вещи выходят за рамки поведенческих традиций. В когнитивно-поведенческой терапии, конечно, есть практика, вознаграждение и домашнее задание, но есть и когнитивная часть. Это просто название, которое было популярно в то время.

Что касается того, что изменилось, то есть хорошее и плохое.

Одна из дилемм заключается в том, что КПТ стала более общепринятой и популярной — это хорошо, — но в процессе популяризации больше людей, скорее понимают ее неверно, чем действительно понимают. Я думаю, что в нашей профессии специалисты хорошо информированы, но у людей за пределами этой области есть некоторые застарелые заблуждения. “КПТ — это разве не сила позитивного мышления?” Нет, это не так. “О, это разве не тогда, когда ты говоришь себе не впадать в депрессию?” Есть такие упрощенные, если не сказать модные ответы, которые попросту неверны и представляют собой неправильное восприятие.

Кроме того, у некоторых возникает своего рода рефлекторная реакция — “О да, я читал об этом. Я попробовал. Это не работает”. Но когда вы начинаете расспрашивать их, на самом деле они ничего такого не проходили и не пробовали. Это грустно.

Я думаю, что к лучшему изменилось то, что является совокупной частью. Психология и клиническая психология не являются прорывной наукой. Они не меняются в одночасье на основе одного исследования. Это кумулятивный процесс, в котором переход из пункта А в пункт В, из пункта С в пункт D занимает десятилетия, а не дни. И когда я вижу, что Американская психиатрическая ассоциация заявляет, что им требуются клинически доказуемые методы лечения, такие как КПТ, которому обучаются её резиденты, и я вижу, что эмпирически доказательные методы лечения пересматриваются на правительственном уровне или в таком штате, как Калифорния, и программы, которые квалифицируются как эмпирически доказательные, в основном это КПТ, это говорит о положительном прогрессе накопленных знаний.

ФК: Конечно. Я даже улыбаюсь. Если бы мы разговаривали по Skype, вы бы увидели широкую ухмылку, потому что мы только что закончили две большие и, я думаю, важные статьи о роли отношений в КПТ при тревожных расстройствах у молодежи. Первая основана на выборке из 488 детей, проходивших лечение в шести разных университетах у почти 40 разных терапевтов. Терапевтов оценивали супервизоры. Терапевты должны были присылать нам видеокассеты, которые мы смотрели и оценивали. Методология исследования была очень хорошая.

Суть в том, что терапевты, которые “учат”, как например: “Привет, Джонни, ты беспокоишься об этом. Вот что тебе нужно делать” — справляются не так хорошо, как терапевты, которые больше работают как тренеры.

Коуч, скорее всего, сказал бы: “Джонни, ты беспокоишься об этом. Хм. Что мы могли бы попробовать? Что из этого могло бы помочь другим? Что из этого тебе хотелось бы попробовать?” А после того, как попробовали, сказал бы: “Хм, кажется, тебе это подходит. Что думаешь?” Стиль коучинга давал лучшие результаты, чем стиль учителя. Очевидно, что это отражает разные терапевтические отношения, разные способы взаимодействия.

Когда вы беретесь за задачу экспозиции при лечении тревожности, вы берете тревожного ребенка и ставите его в ситуацию, которая вызывает у него беспокойство. Годами люди думали: “О, это портит отношения”. Но второе исследование, которое мы провели, также изучая отношения, показало, что экспозиция не разрушают терапевтический союз. Трудности, с которыми сталкивается ребенок в КПТ, не наносят ущерба отношениям. Отношения держатся довольно хорошо. Отношения важны. Терапевты по-разному проводят лечение. Но одних отношений недостаточно. Они могут быть необходимы, но недостаточны.

ФК: И снова на моем лице появляется легкая усмешка. Хотя слова разные — “выраженные эмоции” и “сфокусированные на эмоциях”, возможно, они не совсем отражают наше описание, — мы делаем почти одно и то же. Например, ребенок говорит: “Я боюсь разговаривать с людьми, которых я не знаю”. Поэтому в четверг в два часа, если у него назначена сессия, мы делаем так, чтобы там были еще трое детей, чтобы у этого ребенка была возможность встретиться с одним из них и поговорить.

И мы говорим этому ребенку, который придет на встречу в два часа: “Мы договорились, что ты кое с кем познакомишься. Как думаешь, что произойдет? Как ты будешь себя чувствовать? Что произойдет, если ты начнешь нервничать? Что произойдет, если ты почувствуешь, что твоё сердце учащенно бьется? Что ты будешь делать, если у тебя возникнут сбивающие с толку мысли? Что будешь делать, если захочется в туалет? Что будешь делать, если не сможешь придумать, что сказать? Что будешь делать, если тебе зададут вопрос?”

Затем мы пройдем в комнату. Мы познакомим проходящего терапию ребенка с другим ребенком, и каждую минуту или две в течение этого опыта мы будем спрашивать: “Как ты сейчас себя чувствуешь? На какой балл? Насколько ты беспокоишься?” Потом сохраним эти баллы. Затем, когда всё закончится, мы вернемся в терапевтический кабинет и спросим: “Как все прошло? Можем поговорить об этом здесь. Было здорово! Ты сказал, что не был уверен в том, что будешь говорить, но ты смог задать вопросы, а у него оказались те же интересы, что и у тебя - комиксы.”

Если бы вы не называли это КПТ, вы бы увидели, что тревога, которая является эмоцией, была в центре внимания. Мы были полностью погружены в этот опыт. Мы получали его оценку с минутным или двухминутным интервалом и были очень сосредоточены на том, как он реагировал и что чувствовал. Просто чье-то непонимание способствует неправильному восприятию различий.

ФК: Верно. Существует общее начинание с использованием разного описательного языка.

ФК: Именно так, но при надлежащей подготовке.

ФК: Существуют разные мнения, и многие говорят, что в рамках КПТ существует определенная степень понимания, но в других научных школах одного понимания недостаточно. Я скорее отношусь к этой группе.

ФК: Когда меня спрашивают, верю ли я в бессознательное, я отвечаю: “Насколько я могу осознать, нет". Шутки в сторону, “лежащие в основе когнитивные убеждения” выставляются как часть КПТ. Но, опять же, простое осознание - не конечная точка, а лишь часть цели.

Ф.К.: Она называется “Клиника тревожных расстройств у детей и подростков”, и я основал ее в 1985 году. Каждый ребенок или подросток, который приходит в клинику, вносит определенную плату, но это льготная плата. В обмен на сниженную плату они соглашаются участвовать в исследовании и пройти все необходимые процедуры. Таким образом, буквально каждый ребенок, проходящий через нашу клинику, является участником исследования. И это позволяет им получать услуги, за которыми ведется тщательный мониторинг, включая очень подробный анализ происходящего и того, что происходит в итоге, а также предшествующего, последующего и всего того, что происходит в отдаленном периоде наблюдения. Но это также позволяет нам получать реальные клинические данные от реальных пациентов. У нас есть небольшая группа аспирантов, которые защищают магистерскую диссертацию на средства, которые мы получаем от Национального института психического здоровья, и которые способны выполнять много довольно сложной работы. Я полагаю, что внешнее финансирование, настоящая клиника и яркие, мотивированные сотрудники, коллеги и аспиранты - это очень помогает продуктивности исследований.

ФK: Есть профессиональный ответ, а есть и немного глупый. Профессиональный ответ таков: если вы собираетесь повлиять на то, как человек воспринимает жизнь и мир в целом, и ждёте, пока ему исполнится 20, или 30, или 40 лет и у него сложатся предубеждения и представления, ваша задача будет довольно трудной.

Если вы познакомитесь с ним, когда он маленький, вы сможете подготовить человека к этому жизненному опыту и уловить — если не исправить — некоторые потенциальные ошибочные представления, когда это уместно с точки зрения развития. Первая вечеринка с ночевкой в 12 лет - значимое социальное событие; первая такая ночевка в 30 лет - совсем другое дело, знаете ли.

ФК: Глупый ответ (и я должен быть осторожен в использовании здесь слова "терпение") заключается в том, что со взрослыми я теряю терпение. Они могут быть жесткими, потерянными, менее мотивированными и не столь охотно пробовать что-то новое. Я нахожу, что дети охотнее пробуют что-то, когда у них есть взрослый, который придает им уверенности, чтобы пробовать. И затем их собственный опыт убеждает их идти вперед. Со взрослыми слишком много помех и багажа.

ФК: Я сначала отвечу на часть вопроса про домашнее задание. У нас конечно есть домашнее задание. Дети привыкли к рабочим тетрадям в школе. У них есть задачи по математике или другие домашние задания. Поэтому у них также есть домашнее задание по разработанному нами учебному пособию “Умелый кот” (Coping Cat), которое они используют в терапии тревожности.

Вместо того чтобы усложнять лечение, я стараюсь сделать его приемлемым для детей. Поэтому мы говорим о таких вещах, как расслабление, или о том, как справиться со своим беспокойством, или о том, как что-то пробовать, чтобы увидеть, как это работает. Вы как бы проходите курс лечения в кафетерии, где вам не нужно есть все, что вам предлагают.

Сначала домашнее задание легкое: запомните имя вашего терапевта; напишите, когда вам было весело; запишите телешоу, которое вы смотрели и которое вам понравилось. Ну знаете, что-то простое.

Но постепенно это домашнее задание становится той самой задачей, которую им нужно выполнить, чтобы преодолеть свое беспокойство. Так, домашним заданием на более позднем этапе лечения, скажем, через 14 недель, может быть записаться в новую секцию в школе. Записаться в драматический кружок, в шахматный клуб, попробовать сыграть в пьесе, прийти в клуб с дистанционно управляемыми автомобилями. Цель состоит в том, чтобы сделать что-то, что будет инициацией, что-то такое, о чем, возможно, они боялись даже думать несколько месяцев назад.

Таким образом, домашнее задание становится практикой навыков, которым мы их обучаем. Это очень важная часть КПТ, потому что один час в неделю, проведенный с нами в безопасной обстановке - это не реальный мир. Но если они делают то, чему научились у нас, несколько раз в неделю в реальном мире, это уже круто.

Другая половина вопроса, была про игру. И я должен быть осторожен, когда говорю про это, потому что могу сморозить какую-то глупость, сказать что-то не то. Мы играем с детьми. Но игра - это не цель и не средство, которое имеет решающее значение. Игра - это всего лишь часть того, что вы делаете с детьми, чтобы общаться с ними. Это скорее контекст построения отношений, к которому вы затем присоедините их трудности.

Итак, в качестве примера, если мы говорим о неправильном восприятии, социальном неправильном восприятии или вероятностном неправильном восприятии — а я не стал бы использовать эти слова при детях, — но ребенок подумает: “Ой, я не могу это сделать, потому что в меня ударит молния”. Мы могли бы сказать: “О, да, молния. Что произойдет, если в тебя ударит молния? Давай поищем в Google или сделаем домашнее задание. Что повышает шансы на то, что это произойдет? Что снижает такие шансы? Если держать металлический стержень - шансы увеличиваются. Игроки в гольф держат клюшки. Давай посмотрим, сколько людей играют в гольф, как часто, сколько у них клюшек”, - и тогда вы играете. Но в игре вы приходите к выводу, что только одного из 64 миллионов человек может ударить молния на поле для гольфа с клюшкой. Вероятность не так высока.

ФК: Верно. И снова это соответствует методу коуча. Когда ребенок приходит и говорит: “Я не могу позвонить другу по телефону. Я не общаюсь со сверстниками в школе. Я не поднимаю руку. Я боюсь того, что может случиться”, - мы думаем об этом так: "Хорошо, через 16 недель мы хотим, чтобы ребенок поднял руку, позвонил другу, чтобы спросить о домашнем задании, и пошел ночевать в гости".

Другими словами, трудно то, что мы собираемся сделать. И как с этим справится коуч? Коуч не скажет: “Ты должен сделать это сегодня”, потому что он еще не научил этому ребенка. Точно так же, как учитель игры на фортепиано не сказал бы: “Исполни свой сольный концерт" в первый день занятий. У вас есть уроки, вы практикуетесь, а в конце у вас концерт.

Итак, за 16 недель мы будем много практиковаться в том, как понарошку звонить людям, как понарошку поднимать руку, как на самом деле поднимать руку перед инсценированной аудиторией, инсценировать провал и учиться справляться с ним. Тогда, когда ребенок идет в школу и часть его домашнего задания состоит в том, чтобы поднять руку и задать вопрос, он вроде как увлекается этим, практикуется и знает, что делать. И это часть концепции коуча: мы позволяем им практиковаться в вещах, которые могут произойти, а могут и не произойти, чтобы они знали, как с ними справляться, если и когда они все-таки произойдут, и это уже не так страшно, не ново или непривычно, это значит: “Я делал это раньше”.

ФK: В нашем подходе мы смотрим на это немного по-другому. Мы говорим: “Ты и есть эксперт по себе, Джонни. Я в некотором роде эксперт по тому, что другие дети пробовали и чему научились. Но я не могу сделать этого без тебя, и, возможно, ты не сможешь сделать это без меня. Так что в этом вопросе мы должны по-настоящему сотрудничать. Я лишь могу предложить тебе несколько идей, которые ты можешь попробовать, но ты сам должен сказать мне, что работает, а что нет”.

ДК: Эти подходы, безусловно, имеют большой интуитивный смысл, особенно когда есть какие-то явные желаемые изменения в поведении. Но как КПТ относится к ситуациям, когда эмоциональная реакция клиентов кажется уместной — например, девочка по понятным причинам расстроена разводом своих родителей, и ей просто нужно с кем-то поговорить и разобраться в собственных чувствах? Может ли КПТ сказать что-нибудь конкретное о подобной ситуации?

ФК: В целом, целью ”лечения" является устранение выявленной проблемы. Например, при эмоциональных расстройствах может наблюдаться иррациональное мышление или нелогичная обработка информации, а это дезадаптивно. Эти проблемы требуют лечения.

В случаях, когда у кого-то есть “подлинная и реальная” реакция на реальную ситуацию, которая не является чрезмерной (хотя и причиняющей беспокойство), рациональность не ошибочна, равно как и мышление не нелогично. Скорее всего, это относительно нормальные процессы, которые не соответствуют критериям расстройства и не требуют лечения.

Если кто-то хочет “личностного роста”, хочет узнать о своих мыслях, чувствах и поведении, это прекрасно, но это не то же самое, что эффективное лечение идентифицируемой проблемы.

ФК: Как вы выберете любимого ребенка?

ФК: Я не думаю, что смогу выбрать любимую. Возможно, я могу ранжировать их по разным параметрам. Я получаю огромное удовлетворение от наставничества и от того, что вижу, как люди идут дальше и как процветает их собственная карьера. Я получаю огромное удовольствие от детей, которые были напуганы до усрачки (простите за выражение), когда пришли ко мне, а теперь продолжают что-то делать, и 16 лет спустя мы общаемся с ними, и у них все хорошо. Мне вот это нравится. Это приносит удовлетворение. И потом, в профессиональном плане мне нравится проводить хорошие исследования и публиковать их в хороших журналах, потому что я чувствую, что это помогает моим коллегам, хотя я и признаю, что на это требуется много времени.

ФК: Каждому теперь счастливо женатому человеку бывало отказывали, когда он просил о свидании. У каждого успешного автора книги было предложение, которое прошло не совсем удачно. У каждого успешного ученого была статья, не принятая при первой подаче. И лучший баскетболист планеты Майкл Джордан за свою карьеру сделал лишь 49,9 процентов удачных бросков. Так что можно ожидать, что всё пойдет не очень хорошо. И при самом лучшем лечении, какое только в ваших силах, лишь четверым или пятерым из десяти становится лучше. И если так будет у вас, значит у вас получится лучше, чем у большинства. Наша профессия такова, что мы помним о том, что не получилось, и виним в неудачах проводимое нами лечение, а не объективную точку зрения, согласно которой 60-процентный ответ на это лечение на 20 процентов лучше, чем что-либо другое, так что, должно быть, вы что-то делаете правильно.