День открытых дверей NEWPSY INSTITUTE & SOCIETY. Открытая дискуссия психоаналитиков и тренинг-аналитиков IPA, преподавателей и супервизоров NEWPSY "Разговор всерьёз: что будет с психоанализом после пандемии"
Close
День открытых дверей NEWPSY INSTITUTE & SOCIETY. Открытая дискуссия психоаналитиков и тренинг-аналитиков IPA, преподавателей и супервизоров NEWPSY "Разговор всерьёз: что будет с психоанализом после пандемии"
Close
Программа профессиональной переподготовки
Новая психоаналитическая психотерапия: теория и практика
Открыт набор на авторскую программу Ляваса Коварскиса по подготовке психоаналитических психотерапевтов
Еще о видеотерапии
Лявас Коварскис MD, психоаналитик IPA
В связи с эпидемией коронавируса, институт NEWPSY открыл доступ всем желающим к моему докладу от 2016 года «О видеотерапии и супервизии». Новый массивный опыт работы в режиме видео-терапии заставил меня самого и моих коллег психоаналитиков и психотерапевтов обратить внимание и обдумать некоторые аспекты видеотерапии, которые прежде были не столь заметны и поделиться своими наблюдениями и размышлениями.
Исходной точкой послужило чувство усталости под конец рабочего дня. Раньше моя дневная нагрузка распределялась приблизительно 70% - видео / 30% - вживую. Эти цифры отражают все виды деятельности – психоанализ, психотерапию и преподавание, причём психоанализа по видео было очень мало, в основном с теми анализантами, с которыми мы уже много лет встречались в кабинете и с которыми по тем или иным причинам необходимо было перейти в видеорежим. В последние 3 недели, однако, из-за карантина, я перешёл исключительно в режим видеосвязи и заметил, что, хотя объём работы сам по себе не увеличился, в конце рабочего дня усталость, а вместе с ней трудность концентрации внимания и раздражение начали сильно влиять на мою работу. Наблюдение это показалось мне любопытным и, обсудив это с некоторыми коллегами, я попробую суммировать в кратком сообщении свои выводы, которые далеко выходят за рамки вопроса о видеотерапии. Мне очень интересно будет узнать, что об этом думают другие коллеги.

Мне кажется, что усталость связана с несколькими, по видимости между собой не связанными моментами, которые все можно объединить выражением «условная реальность».
1. Первое – это перцептуальная ограниченность, которую я уже упоминал в докладе, но которая совершенно по-новому сказывается в многочасовой работе. Я заметил, что то, что я не вижу всего человека, не вижу всего помещения, где он находится, не ощущаю запаха, не могу быть уверен в обстоятельствах (есть ли в квартире другие люди, кошки^ собаки и т.д.), как бы заставляет меня верить ему/ей на слово, но одновременно делает меня более подозрительным, заставляет куда внимательнее следить за выражением лица, жестами и речью, пользуясь кляйнианским словарём, можно было бы сказать: приближает меня к параноидной позиции. Не думаю, однако, что такое определение приближает нас к клинической правде, потому что суть феномена заключается в том, что я оказываюсь в большей степени, чем обычно дезориентированным в реальности. Ситуация напоминает мне опыт моей психиатрической практики в дневном стационаре, когда мы с психиатрической мед. сестрой порой навещали пациента у него на дому. Это иногда кардинально меняло наше представление о самом пациенте и его клинике. У депрессивного, но в общем, в условиях дневного стационара неплохо функционирующего пациента, пол квартиры мог оказаться заваленным газетами 2-летней давности и невскрытыми письмами, столы уставлены тарелками с воняющими объедками, а раковина и кухонный стол – немытой посудой и т.д. Только увидев всё это, нам становилась очевидной глубина психического расстройства и внутреннее состояние пациента, опустошенность его внутреннего мира и беспомощность. Нечто похожее происходит в видеотерапии. Вдруг мы приходим к человеку в его дом, в котором мы обычно не видим ничего, кроме того, что он хочет, чтобы мы видели – ни всей обстановки, ни других комнат. Легко заметить, что некоторые детали могут нас удивить – мы и не знали, что ремонт в квартире незакончен, что на стенах у него висят именно такие картины, что окна его квартиры выходят на море, что он/она ходит по дому в розовом халате с пушистым воротником.

Работая в кабинете, мы по необходимости видим пациента таким, каким он себя к нам «приносит» и, только получив некоторый опыт работы в режиме видеотерапии, мы можем оценить как, по сути дела, мало мы знаем о жизни своих пациентов. Я отнюдь не имею в виду, что психоанализ или психотерапия без видео ограничены и плохи. Я говорю о том, что накопленные всем психоаналитическим сообществом знания и вытекающие из этого знания навыки основываются на особом опыте, ограниченном тем, что мы привыкли называть сеттингом. Понятно, что чем строже сеттинг, тем больше мы контролируем поле наблюдения. Воспользовавшись метафорой, можно сказать, что мы наблюдаем растение в пробирке и это даёт нам возможность сравнивать это растение с другими и делать выводы об особенностях его взаимодействия с внешней средой и самим собой.

Видеотерапия же любому, кто станете много ею заниматься, наглядно покажет, что не мы одни контролируем условия эксперимента. Пациент, пользуясь так называемыми «рамками сеттинга», тоже контролирует и нас, и сеттинг. Он может и, я уверен, зачастую выстраивает наше восприятие таким образом, который соответствует его характеру и обстоятельствам, т.е. системе осознанных и бессознательных защит, фиксаций и пр. Возможно, это одна из причин, почему некоторые психоанализы растягиваются на много лет или, даже, десятилетий – фиксированный сеттинг на позволяет психоаналитику разглядеть те особенности пациента, которые проявляются за пределами обоими участниками контролируемого сеттинга. Сказав это, замечу, что я, как и большинство коллег, убеждён, что без своей «пробирки», без сеттинга, мы потеряли бы один из очень важных инструментов наблюдения, а, вместе с тем, и работы.

И всё же, сравнивая работу «вживую» с работой по видеосвязи, складывается впечатление, что именно кажущаяся потеря контроля над сеттингом, делает нашу с пациентом совместную реальность куда менее определённой. Ощущая это, мы, соответственно, пытаемся компенсировать эту дополнительную неопределённость интенсивностью наблюдения и мышления – отсюда усталость.
2. Второй момент условной реальности я назвал для себя «расплывающаяся репрезентация». Дело в том, что даже при долгой работе в видеотерапии, непросто научиться контролировать собственный образ. Это непросто пациенту, но непросто и нам. Я впервые задумался над этим несколько лет тому назад, заметив, что в некоторых видеотерапиях я полусознательно начинаю раздвигать и сдвигать рамку со своим собственным изображением, которая в Скайпе находится в правом верхнем углу и может быть увеличена или уменьшена. Сначала я думал, что это просто «автоматические» движения и я это делаю от скуки, но вскоре заметил, что в этих случаях скука моя обусловлена тем, что я чувствую себя устранённым, когда пациент говорит как бы сам себе и ему не нужна моя помощь, он заинтересован чем-то в чём я не участвую. Вроде бы обычная для психоанализа ситуация. Там, когда пациент на кушетке, а мы в кресле за его спиной, мы привыкли быстро улавливать и понимать это и интерпретировать мысленно или вслух как эдиповое исключение из родительской пары или исключение из диады, т.е. нарушение ранней привязанности, константности объекта и т.д. – объясняющих теорий у нас хватает. В видеотерапии, однако, мы получили дополнительный инструмент для регулирования своего нарциссизма – управление собственным образом без ведома и участия пациента. Если во время сессии «вживую» меня начинает заботить моя внешность и я начинаю менять позу, приглаживать волосы или застёгивать воротник рубашки, пациент это видит, сознательно или бессознательно делает свои заключения, т.е. реагирует на это. Он видит, что я озабочен своей репрезентацией, и моя забота и его наблюдение становятся частью нашей общей психодинамики, частью нашего сознания. Здесь же я делаю что-то, но он этого не видит. Говоря психоаналитическим языком, репрезентации меня в голове у пациента и моей собственной не связаны больше общим сознанием и формирующей это сознание общей каузальной сетью психодинамики. Убеждён, что то же самое происходит и в обратном порядке – пациент что-то делает, но мы не знаем этого. Порой мы замечаем, что он играет с чем-то на экране по тому, как бегает его взгляд, порой у нас вызывает недоумение его аффективный настрой, не соответствующий происходящему. Как бы там ни было, наши репрезентации куда менее стабильны и менее контролируемы, а – главное – не могут быть адекватно осознаны обоими участниками процесса. Когда во время видеосессии мы наконец «ловим» изменение репрезентации и понимаем стоящий за этим изменением комплекс чувств и мыслей, мы нередко чувствуем себя обманутыми, потому что понимаем, что репрезентация изменилась уже давно – человек вёл себя, одевался, делал что-то на экране, смотрел на что-то (мы ведь не видим, на что именно он смотрит) уже давно, но это было скрыто от нас.

То же самое касается и просто манеры пациента и терапевта сидеть перед камерой, вести себя, говорить и т.д. Манеры эти уже не диктуются обычно принятыми правилами поведения, их попросту нет. Здесь, на видеосессии рамки «обычного» пока не существуют, поэтому мы лишены очень важного, хотя в нормальных условиях малозаметного инструмента норматизации, т.е. умозаключений, опирающихся на понятие «обычно». Наш видео-опыт явно недостаточен и уж по крайней мере не отработан ни эволюцией, ни вековой культурой. Репрезентация расплывается, а вместе с ней и чувство реальности. Это ещё одна причина для безобъектной тревоги, а значит и для возможной регрессии, которой мы, профессионалы противопоставляем свои знания и умение. Это, однако, тоже утомительно.
3. Искушение. Расплывающаяся репрезентация лишь специфический вариант более общего положения – ослабленного контроля. Все видели карикатуры психоанализа, когда, пока пациент продолжает говорить, аналитик выходит на кухню и ест бутерброд. В реальных условиях обычного психоаналитического сеттинга такое мало возможно, потому что органы чувств пациента говорят ему, что происходит в кабинете даже если он не видит психоаналитика. Не думаю, что многие аналитики и терапевты, даже если захотят, решаться смотреть пришедшее на телефон сообщение, потому что пациент безусловно поймёт, что они делают по звуку. В видеосессии это не так. Поэтому, если на обычной сессии, пациент и аналитик вряд ли станут читать сообщения, не предупредив один другого, на видеосесси куда больше вероятность, что действие их останется незамеченным. Но дело даже не в этом, а в том, что в их душе искушение сделать что-то подобное станет куда сильнее, чем оно могло бы вырасти на сессии вживую. Именно в такой форме то или иное запретное действие будет влиять на психодинамику обоюдного процесса: пациент будет менее интенсивно погружаться в свой внутренний мир, терапевт – менее интенсивно пытаться этот мир понять. Я мог бы привести немало примеров такого «нарушенного» взаимодействия, но тогда это короткое сообщение выросло бы до размеров настоящей статьи.

Против всего вышесказанного есть одно неплохое лекарство – проговаривание. Терапевт, например, может сказать: «я смотрю в сторону, но тут у меня просто чашка, мне так удобнее вас слушать» (будет ещё лучше, если он эту чашку покажет). Пациент может сказать: «там в углу на столике лежит мой телефон, я вижу, что пришло сообщение и, честно говоря, больше думаю о нём, чем о том, о чём мы говорили 5 минут назад». Договор о такого рода контроле, конечно, желателен, но и он вносит свою лепту в психодинамику.
4. Для человека только начинающего работать по видеосвязи, всё перечисленное может выглядеть как непреодолимое препятствие в и без того непростой нашей работе. Поверьте, это не так. Мой личный опыт позволяет с уверенностью заявить: по видеосвязи возможна очень интенсивная, глубокая психотерапия, с проработкой сложного переноса во всей его аффективной и когнитивной заряженности и сложности. Возможно ли проводить в таком режиме психоанализ от начала до конца – не знаю, никогда не пробовал. Но очень надеюсь, что кто-то скоро попробует и расскажет нам. Лично я не вижу в этом ничего в принципе невозможного. Сеттинг и сам подход безусловно потребует модификаций. К процессу этому надо подходить, однако, творчески и открыто, в чём я сам убедился буквально несколько дней назад, когда один из моих анализантов вышел со мной на связь из машины. До этого я был категорически против сессий «из машины» и всегда отказывался их проводить. Анализант, однако объяснил, что из-за эпидемии жена и дети дома и у него нет отдельной комнаты для беседы, как это было в прошлый раз, когда жена с детьми пошла гулять в парк. Он сказал, что, наоборот, именно сидя в машине он чувствует себя куда в большей безопасности и попросил провести сессию таким образом. Напомнив, что время наше общее, но деньги всё же платит он, я согласился. В итоге, эта сессия оказалась весьма продуктивной несмотря на то, что ему трудно было всё время сидеть повернувшись боком, а мне необычно было видеть его сквозь руль машины. И всё же я заново убедился, что если каждый из нас искренне заинтересован в общей работе и каждый из нас её делает, то мы в очень разных условиях можем превращать бессознательное в осознанное, а всё остальное – вторично. В связи с этим мне вспомнилось, как много лет назад я спросил известного психоаналитика Леона Вурмста, который, перебравшись из Австрии в США, продолжал лечить своих пациентов по телефону, думает ли он, что такой психоанализ действенен. Его удивил мой вопрос. «Если пациент хочет, а я могу, почему нет?», ответил он.
Обобщение

Психоанализ, если он на самом деле происходит, показывает обоим участникам процесса, что многие аспекты так называемой реальности весьма условны. Это касается не только так называемого душевного мира, который, как мы обычно думаем, является лишь реакцией на реальность или её интерпретацией, но и событий прошлого, искажённых нашей памятью, истории человеческих групп, искажённой политикой сегодняшнего дня, неизвестности будущего и – как следствие всего этого – непонятности причинно-следственных связей в настоящем. Иными словами, психоанализ наглядно показывает, что Мир познаваем лишь относительно. И, тем не менее, участвуя в процессе психоанализа, и психоаналитик, и пациент не часто об этом вспоминают. Работа по видеосвязи напоминает нам об этом факте с новой очевидной силой. С той только разницей по сравнению с работой вживую, что на этот раз не Эволюция создала интерфейс между человеком и Миром, человеком и другими людьми, интерфейс, систему которого психоаналитическая пара должна разгадать, а человечество добавило к старому интерфейсу новый, который делает разгадку доступной многим, но несколько усложняет наш калкулус. Ну и что? Ведь на то мы и профессионалы!
Ваши комментарии
Продолжайте мысль или разворачивайте её. Опровергайте, предлагайте альтернативы, осуждайте или расхваливайте. Предлагайте свои темы для обсуждения.
comments powered by HyperComments
Лявас Коварскис о видеотерапии
В помощь терапевтам, переводящим работу в онлайн, мы предоставляем бесплатный доступ к запись лекции психоаналитика IPA Ляваса Коварскиса (Финляндия) "Работа онлайн: терапия и супервизия по скайпу".
Для психотерапевта-профессионала крайне важно, владея теорией, не бояться применять её так, как того требует жизнь, и в трудный час воспользоваться накопленным опытом на благо себе и другим.