Ирвин Ялом, доктор медицинских наук, психиатр, заслуженный профессор психиатрии Стэнфордского университета и автор более дюжины переведенных более чем на 20 языков художественных и научно-популярных книг на тему психотерапии.
Его первым крупным вкладом стала работа «Теория и практика групповой психотерапии». Первоначально опубликованная в 1970 году, книга многократно переизвалась и в 5-м и 6-м издании вышла в соавторстве с Молином Лесцем. Его модель групповой терапии — межличностная, основанная главным образом на идее о том, что мы по своей природе социальные существа, что человеческие отношения являются краеугольным камнем психического здоровья и что неадаптивные модели межличностного общения способствуют возникновению трудностей, с которыми обычно сталкиваются наши пациенты.
Его первым крупным вкладом стала работа «Теория и практика групповой психотерапии». Первоначально опубликованная в 1970 году, книга многократно переизвалась и в 5-м и 6-м издании вышла в соавторстве с Молином Лесцем. Его модель групповой терапии — межличностная, основанная главным образом на идее о том, что мы по своей природе социальные существа, что человеческие отношения являются краеугольным камнем психического здоровья и что неадаптивные модели межличностного общения способствуют возникновению трудностей, с которыми обычно сталкиваются наши пациенты.
Межличностное обучение
Одно из ключевых предположений межличностного подхода к групповой психотерапии заключается в том, что проявляющиеся у пациентов симптомы и лежащие в их основе трудности в значительной степени являются результатом неадекватных паттернов межличностных отношений. Главный терапевтический фактор в групповой психотерапии проявляется в форме межличностного обучения - члены группы лучше осознают и изменяют свои неадекватные межличностные убеждения и поведение. В ходе успешной групповой терапии пациенты получают прямую и неоднократную обратную связь о влиянии их поведения на других — честную обратную связь, которую они вряд ли получат в конструктивной и поддерживающей манере где-либо еще в своей жизни.
Благодаря активному содействию терапевта участники начинают все лучше осознавать и понимать, как их поведение влияет на других членов группы: какое поведение вызывает положительные реакции, такие как сострадание, сочувствие, влечение и стремление к усилению эмоциональной близости, а какие провоцируют негативные реакции, такие как гнев, обида, страх и даже желание уйти. Затем у них есть возможность «опробовать» новое поведение в относительной безопасности в группе, учась тому, как развивать социальные отношения, которые приносят больше удовлетворения.
Успех порождает успех. Пациенты начинают усваивать новый опыт, изменяя некоторые из своих негативных представлений о себе. Наконец, они применяют эти новые социальные навыки и интернализированные представления о себе и других в своих с людьми отношениях вне группы.
Благодаря активному содействию терапевта участники начинают все лучше осознавать и понимать, как их поведение влияет на других членов группы: какое поведение вызывает положительные реакции, такие как сострадание, сочувствие, влечение и стремление к усилению эмоциональной близости, а какие провоцируют негативные реакции, такие как гнев, обида, страх и даже желание уйти. Затем у них есть возможность «опробовать» новое поведение в относительной безопасности в группе, учась тому, как развивать социальные отношения, которые приносят больше удовлетворения.
Успех порождает успех. Пациенты начинают усваивать новый опыт, изменяя некоторые из своих негативных представлений о себе. Наконец, они применяют эти новые социальные навыки и интернализированные представления о себе и других в своих с людьми отношениях вне группы.
Другие терапевтические факторы
Хотя модель Ялома уделяет большое внимание межличностному обучению, другие терапевтические факторы также способствуют эффективности групповой терапии как метода лечения. Всего Ялом выделяет 11 терапевтических факторов группы::
1. Внушение надежды имеет решающее значение для терапевтического процесса, даже если это всего лишь надежда на то, что однажды благодаря терапии все станет лучше.
2. Универсальность помогает членам группы осознать, что они не одиноки в своей борьбе и такие же люди, как и все остальные.
3. Обмен информацией важное преимущество групповой терапии. Хотя Ялом обычно не поощряет участников давать советы, члены группы могут многое узнать о себе и других, а также получить ресурсы для более полной жизни.
4. Альтруизм позволяет клиентам достичь чувства ценности и значимости, помогая другим членам группы.
5. Корректирующее воспроизведение обеспечивает разрешение семейных и детских событий в рамках безопасности групповой семьи.
6. Методы социализации способствуют социальному развитию, терпимости, эмпатии и другим навыкам межличностного общения.
7. Подражательное поведение позволяет членам группы перенимать полезные стратегии выживания и точки зрения других членов группы.
8. Межличностное обучение учит клиентов тому, как развивать поддерживающие межличностные отношения.
9. Групповая сплоченность дает участникам чувство принятия, принадлежности, ценности и безопасности.
10. Катарсис позволяет избавиться от эмоционального стресса благодаря свободному и непринужденному выражению эмоций.
11. Экзистенциальные факторы приводят к осознанию борьбы за существование — смерти, печали, сожаления, одиночества — ради того, чтобы жить более осознанной жизнью.
1. Внушение надежды имеет решающее значение для терапевтического процесса, даже если это всего лишь надежда на то, что однажды благодаря терапии все станет лучше.
2. Универсальность помогает членам группы осознать, что они не одиноки в своей борьбе и такие же люди, как и все остальные.
3. Обмен информацией важное преимущество групповой терапии. Хотя Ялом обычно не поощряет участников давать советы, члены группы могут многое узнать о себе и других, а также получить ресурсы для более полной жизни.
4. Альтруизм позволяет клиентам достичь чувства ценности и значимости, помогая другим членам группы.
5. Корректирующее воспроизведение обеспечивает разрешение семейных и детских событий в рамках безопасности групповой семьи.
6. Методы социализации способствуют социальному развитию, терпимости, эмпатии и другим навыкам межличностного общения.
7. Подражательное поведение позволяет членам группы перенимать полезные стратегии выживания и точки зрения других членов группы.
8. Межличностное обучение учит клиентов тому, как развивать поддерживающие межличностные отношения.
9. Групповая сплоченность дает участникам чувство принятия, принадлежности, ценности и безопасности.
10. Катарсис позволяет избавиться от эмоционального стресса благодаря свободному и непринужденному выражению эмоций.
11. Экзистенциальные факторы приводят к осознанию борьбы за существование — смерти, печали, сожаления, одиночества — ради того, чтобы жить более осознанной жизнью.
Группа как социальный микрокосм
Основное предположение, лежащее в основе этого процесса изменений, заключается в том, что группа представляет собой «социальный микрокосм», то есть типы отношений, которые пациенты склонны формировать в своей повседневной жизни, в конечном итоге будут воссозданы внутри самой группы. Таким образом, концепция переноса из индивидуальной психотерапии расширяется и включает «паратаксические искажения». как их обозначает Гарри Стэк Салливан, которые происходят во всех отношениях. Из-за разнообразия и количества членов группы возможность проработать множественные переносы или развивающиеся искажения гораздо шире, чем при индивидуальной терапии.
<Паратаксические искажения - термин, введенный Гарри С. Салливаном, (1892—1949), основателем интерперсонального психоанализа. Обозначает искажение в восприятии одним человеком других людей, основанное на его фантазиях о них - вымышленных представлениях и игнорировании или отсутствии реального опыта общения с этими людьми.>
<Паратаксические искажения - термин, введенный Гарри С. Салливаном, (1892—1949), основателем интерперсонального психоанализа. Обозначает искажение в восприятии одним человеком других людей, основанное на его фантазиях о них - вымышленных представлениях и игнорировании или отсутствии реального опыта общения с этими людьми.>
Фокус здесь и сейчас
Самый мощный и действенный способ извлечь уроки из этих повторяющихся отношений — сосредоточиться на них, поскольку они постоянно воспроизводятся в ходе терапии. Это называется «здесь и сейчас», потому что основное внимание уделяется здесь (в группе) и сейчас (взаимодействия, происходящие во время сеанса терапии). Соответственно, прошлые события или отношения вне группы используются в основном как отправные точки, которые затем направляют работу здесь и сейчас в группе, а не остаются в центре внимания.
Например, если член группы жалуется на повторяющиеся конфликты со своим начальником, то, как правило, польза от длинного рассказа об этих конфликтах невелика, поскольку отчет пациента, несомненно, является искаженным, основным на предвзятом отношении и искаженном восприятии. Попытки интерпретировать или высказать предположения о рабочей ситуации часто оказываются непродуктивными, потому что пациент всегда имеет преимущество, будучи посвященным в бесконечно большее количество информации о ситуации и различные детали, чем другие члены группы или лидер. Вместо этого терапевт обращает внимание на то, как член группы вступает в конфликт или избегает его с другими членами группы, предполагая, что здесь каким-то образом воспроизводятся его или ее проблемные отношения с боссом. Поскольку все члены группы могут наблюдать за его или ее обменом мнениями в группе, они могут дать обратную связь, которая будет более точной и убедительной.
Например, если член группы жалуется на повторяющиеся конфликты со своим начальником, то, как правило, польза от длинного рассказа об этих конфликтах невелика, поскольку отчет пациента, несомненно, является искаженным, основным на предвзятом отношении и искаженном восприятии. Попытки интерпретировать или высказать предположения о рабочей ситуации часто оказываются непродуктивными, потому что пациент всегда имеет преимущество, будучи посвященным в бесконечно большее количество информации о ситуации и различные детали, чем другие члены группы или лидер. Вместо этого терапевт обращает внимание на то, как член группы вступает в конфликт или избегает его с другими членами группы, предполагая, что здесь каким-то образом воспроизводятся его или ее проблемные отношения с боссом. Поскольку все члены группы могут наблюдать за его или ее обменом мнениями в группе, они могут дать обратную связь, которая будет более точной и убедительной.
Задачи группового терапевта
Переформулировать проблему
Учитывая предпосылку, что межличностное обучение максимизируется в группе, которая действует в основном здесь и сейчас, что должен сделать терапевт, чтобы это произошло? Прежде всего, терапевт должен активно помогать пациентам переводить их жалобы в межличностные проблемы. Например, пациенту, который первоначально обращается за терапией из-за чувства депрессии, будет настоятельно рекомендовано исследовать межличностный контекст его или ее депрессии — например, депрессия может быть вызвана чувством отторжения со стороны любовника с последующим одиночеством или унижением. Эта первоначальная переформулировка проблемы затем должна быть расширена, чтобы ее можно было решить в группе. Приложив дополнительные усилия, терапевт может помочь пациенту переформулировать жалобу следующим образом: «Я чувствую себя подавленным, когда другие не уделяют мне внимания, которого я хочу, но тем не менее я не могу прямо заявить о своих потребностях». Таким образом, первоначальная жалоба трансформировалась в жалобу, которую можно адресовать здесь-и-сейчас в терапевтической группе: пациент может исследовать, как он или она испытывает аналогичные чувства отторжения со стороны других членов группы, и все же ему трудно позволить себе дать им знать, что он или она хочет от них.
Сосредоточиться на межличностной динамике
Другая основная задача терапевта состоит в том, чтобы помочь группе постоянно следить за межличностной динамикой, происходящей внутри группы. Это можно разбить на две подзадачи. Во-первых, помочь погрузить группу в «здесь и сейчас», позволяя участникам как можно больше взаимодействовать друг с другом. Во-вторых, помочь им задуматься об этих взаимодействиях и извлечь из них уроки.
Терапевт должен очень активно помогать членам группы напрямую взаимодействовать друг с другом и делиться своими наблюдениями и чувствами друг к другу. Во время первоначального сеанса участники обычно по очереди рассказывают о себе, включая причины обращения за терапией и области, в которых они хотели бы измениться. Начиная с этой самой первой встречи, проницательный терапевт будет искать любую возможность, чтобы направить взаимодействие в «здесь и сейчас». Например, если пациент заявляет, что он или она испытывает сильную тревогу, несколько наводящих вопросов могут показать, что пациент неизменно сравнивает себя с другими и обычно приходит к выводу, что они будут смотреть на него свысока из-за отсутствия образования или изысканности. Терапевт может перенести это общее беспокойство в здесь-и-сейчас, спросив: «Кто из людей в этой группе, по вашему мнению, критически относится к вам?»
Хотя поначалу члены группы могут сопротивляться прыжку в «здесь и сейчас», со временем и по мере подкрепления этого нового опыта они начнут более спонтанно взаимодействовать друг с другом. Это не означает, что терапевт может расслабиться и ожидать, что группа усвоит эти нормы в достаточной степени, чтобы стать самокорректирующимся механизмом; участники слишком заняты решением проблем, которые привели их в группу. Лидер должен постоянно следить за групповым процессом и использовать или создавать возможности, чтобы направить группу на продуктивный обмен мнениями и взаимодействие здесь и сейчас. Однако со временем продуктивные рабочие группы должны меньше требовать руководства и направления в «здесь и сейчас», если терапевт последовательно и систематически подкрепляет эту норму взаимодействия.
Эмпирический элемент этих взаимодействий имеет решающее значение, но сам по себе недостаточен. Опыт, как и катарсис, сам по себе редко приводит к личностным изменениям. Необходимо, чтобы опыт здесь и сейчас был связан с каким-то механизмом, который помогает пациентам понять и извлечь уроки из этих взаимодействий. Другими словами, пациенты должны иметь возможность оглянуться назад и поразмышлять над встречами, которые они пережили в группе.
Разъяснять процесс
Чтобы облегчить это, терапевты должны сначала иметь четкое представление о групповом процессе. Процесс легче всего определить в отличие от содержания: в то время как содержание состоит из реальных слов или обсуждаемых тем, процесс относится к значению, которое эти разговоры имеют с точки зрения отношений между членами группы. Таким образом, при ориентации на процесс одно и то же высказывание пациента будет иметь совершенно разные коннотации в зависимости от того, как именно оно было произнесено, а также времени и контекста группового обсуждения.
Таким образом, терапевты должны найти способы помочь группе проанализировать ее собственный процесс. Опять же, это та область, где терапевты должны быть очень активны, поскольку сами члены группы вряд ли будут инициировать этот тип деятельности. Комментарии процесса могут варьироваться от простых наблюдений терапевта за конкретными инцидентами (например, «Я заметил, что, когда вы сказали, что ваши кулаки были сжаты») до более общих интерпретаций (например, «Кажется, вы инстинктивно оспариваете все, что другие мужчины говорят во время разговора в группа; интересно, чувствуете ли вы необходимость конкурировать с ними?» ). В ходе терапии процессные комментарии служат для того, чтобы повысить осведомленность пациентов о том, как их поведение представляется другим в группе. В конечном счете, пациенты осознают, как они сами определяют качество межличностного мира, в котором они живут, а с этим осознанием появляется возможность истинного изменения поведения, ведущего к более удовлетворительным отношениям.
Учитывая предпосылку, что межличностное обучение максимизируется в группе, которая действует в основном здесь и сейчас, что должен сделать терапевт, чтобы это произошло? Прежде всего, терапевт должен активно помогать пациентам переводить их жалобы в межличностные проблемы. Например, пациенту, который первоначально обращается за терапией из-за чувства депрессии, будет настоятельно рекомендовано исследовать межличностный контекст его или ее депрессии — например, депрессия может быть вызвана чувством отторжения со стороны любовника с последующим одиночеством или унижением. Эта первоначальная переформулировка проблемы затем должна быть расширена, чтобы ее можно было решить в группе. Приложив дополнительные усилия, терапевт может помочь пациенту переформулировать жалобу следующим образом: «Я чувствую себя подавленным, когда другие не уделяют мне внимания, которого я хочу, но тем не менее я не могу прямо заявить о своих потребностях». Таким образом, первоначальная жалоба трансформировалась в жалобу, которую можно адресовать здесь-и-сейчас в терапевтической группе: пациент может исследовать, как он или она испытывает аналогичные чувства отторжения со стороны других членов группы, и все же ему трудно позволить себе дать им знать, что он или она хочет от них.
Сосредоточиться на межличностной динамике
Другая основная задача терапевта состоит в том, чтобы помочь группе постоянно следить за межличностной динамикой, происходящей внутри группы. Это можно разбить на две подзадачи. Во-первых, помочь погрузить группу в «здесь и сейчас», позволяя участникам как можно больше взаимодействовать друг с другом. Во-вторых, помочь им задуматься об этих взаимодействиях и извлечь из них уроки.
Терапевт должен очень активно помогать членам группы напрямую взаимодействовать друг с другом и делиться своими наблюдениями и чувствами друг к другу. Во время первоначального сеанса участники обычно по очереди рассказывают о себе, включая причины обращения за терапией и области, в которых они хотели бы измениться. Начиная с этой самой первой встречи, проницательный терапевт будет искать любую возможность, чтобы направить взаимодействие в «здесь и сейчас». Например, если пациент заявляет, что он или она испытывает сильную тревогу, несколько наводящих вопросов могут показать, что пациент неизменно сравнивает себя с другими и обычно приходит к выводу, что они будут смотреть на него свысока из-за отсутствия образования или изысканности. Терапевт может перенести это общее беспокойство в здесь-и-сейчас, спросив: «Кто из людей в этой группе, по вашему мнению, критически относится к вам?»
Хотя поначалу члены группы могут сопротивляться прыжку в «здесь и сейчас», со временем и по мере подкрепления этого нового опыта они начнут более спонтанно взаимодействовать друг с другом. Это не означает, что терапевт может расслабиться и ожидать, что группа усвоит эти нормы в достаточной степени, чтобы стать самокорректирующимся механизмом; участники слишком заняты решением проблем, которые привели их в группу. Лидер должен постоянно следить за групповым процессом и использовать или создавать возможности, чтобы направить группу на продуктивный обмен мнениями и взаимодействие здесь и сейчас. Однако со временем продуктивные рабочие группы должны меньше требовать руководства и направления в «здесь и сейчас», если терапевт последовательно и систематически подкрепляет эту норму взаимодействия.
Эмпирический элемент этих взаимодействий имеет решающее значение, но сам по себе недостаточен. Опыт, как и катарсис, сам по себе редко приводит к личностным изменениям. Необходимо, чтобы опыт здесь и сейчас был связан с каким-то механизмом, который помогает пациентам понять и извлечь уроки из этих взаимодействий. Другими словами, пациенты должны иметь возможность оглянуться назад и поразмышлять над встречами, которые они пережили в группе.
Разъяснять процесс
Чтобы облегчить это, терапевты должны сначала иметь четкое представление о групповом процессе. Процесс легче всего определить в отличие от содержания: в то время как содержание состоит из реальных слов или обсуждаемых тем, процесс относится к значению, которое эти разговоры имеют с точки зрения отношений между членами группы. Таким образом, при ориентации на процесс одно и то же высказывание пациента будет иметь совершенно разные коннотации в зависимости от того, как именно оно было произнесено, а также времени и контекста группового обсуждения.
Таким образом, терапевты должны найти способы помочь группе проанализировать ее собственный процесс. Опять же, это та область, где терапевты должны быть очень активны, поскольку сами члены группы вряд ли будут инициировать этот тип деятельности. Комментарии процесса могут варьироваться от простых наблюдений терапевта за конкретными инцидентами (например, «Я заметил, что, когда вы сказали, что ваши кулаки были сжаты») до более общих интерпретаций (например, «Кажется, вы инстинктивно оспариваете все, что другие мужчины говорят во время разговора в группа; интересно, чувствуете ли вы необходимость конкурировать с ними?» ). В ходе терапии процессные комментарии служат для того, чтобы повысить осведомленность пациентов о том, как их поведение представляется другим в группе. В конечном счете, пациенты осознают, как они сами определяют качество межличностного мира, в котором они живут, а с этим осознанием появляется возможность истинного изменения поведения, ведущего к более удовлетворительным отношениям.