Принципы ограниченной во времени динамической психотерапии (TLDP) и рассказывает, как сделать каждый сеанс результативным в интервью Рэндаллу К. Уайтту и Виктору Ялому
Интервью
РЭНДАЛЛ К. УЙАТТ: Доброе утро, Ханна. Рад встречи с Вами. Я правильно произношу Ваше имя?
ХАННА ЛЕВЕНСОН: Да, все верно. Вообще, мое настоящее имя Ханна-Мэй.
РУ: Красивое имя и звучит необычно. Предлагаю обратиться к Вашей самой известной работе Ограниченная во Времени Динамическая Терапия (TLDP). Обычно люди, задумываясь о психодинамической психотерапии, рассматривают ее как долгосрочный процесс психоанализа. Так что Ваш подход кажется почти ошибкой, опечаткой или чем-то подобным.
ХЛ: Да, многим трудно совместить эти два понятия, хотя сам Фрейд часто практиковал краткосрочную терапию, и она по итогу давала прекрасные результаты. Так что не стоит рассматривать такой подход как оксюморон.
РУ: Расскажите, как Вы пришли к такому взгляду на психодинамическую терапию?
ХЛ: По первому образованию я экспериментальный психолог с уклоном в социальную психологию. Со временем мои интересы и обязанности все больше становились связаны с клинической практикой, и по итогу я начала работать клиническим психологом. Я не пошла по пути традиционной долгосрочной аналитической терапии, а вела группы, работала индивидуально с пациентами в более прагматичном подходе, больше в исследовательском, чем академическом ключе. Но психодинамика и ее перспективы очаровали меня: акцент на бессознательном, на конфликте, переносах и контрпереносах. Поэтому в какой-то момент пришло решение адаптировать психодинамическую теорию к своему пониманию социального контекста. Не последнюю роль здесь сыграл мой практичный, «нетерпеливый», если так можно назвать, подход, готовность к активным и быстрым действиям.
РУ: Нетерпеливый? Что вы подразумеваете под нетерпеливым?
ХЛ: Я крайне нетерпелива и дорожу каждой сессией, так как считаю, что каждая из них должна быть результативной. Я постоянно задаю себе вопросы: как я могу извлечь максимум пользы, не зависимо, преподаю я или занимаюсь клинической практикой? Как я могу помочь кому-то добраться из пункта А в пункт В наиболее быстрым и эффективным способом? В первую очередь мне нравится видеть результат своей работы, хотя и сам процесс увлекает меня не меньше.
РУ: Удивительно, конечно, но нетерпение - понятие едва ли применимое к терапевтическому процессу и уж тем более в клинической среде. Я полагаю, что вы используете слово нетерпение в его положительной коннотации.
ХЛ: Совершенно верно. Я имею в виду, что обычно люди приходят в терапию, когда сталкиваются с внутренними страданиями и болью. И одна из задач в данном случае – помочь им как можно быстрее, но не просто облегчив проявление симптоматики, а сделать это с учетом всего контекста жизни и ситуации пациента.
РУ: Что вы называете в данном случае контекстом?
ХЛ: Я говорю про совокупность условий и предпосылок, влияющие на функционирование человека. Социальная среда, его прошлое, опыт, стрессовые факторы, с которыми ему приходится сталкиваться.
ВИКТОР ЯЛОМ: Вы фокусируетесь на их долгосрочных взаимодействиях и моделях межличностного общения?
ХЛ: Да. И в первую очередь на том, что из этого вызывает симптомы депрессии, беспокойство или ощущение пустоты.
Интеграционный подход в терапии
ВЯ: То есть вы одновременно работаете в нескольких направлениях: пытаетесь облегчить проявление симптоматики, чему в когнитивной терапии уделяется особое внимание, и инициировать некоторые структурные изменения личности.
ХЛ: Верно. В начале своей практики я подробно изучала теорию и методы когнитивно-бихевиоральными терапии, а также теории систем, к которой я часто обращалась, работая социальным психологом. Так что я не вижу препятствий для совмещения разных подходов в работе. Честно говоря, меня немного удивляет тот факт, что многие мои коллеги предпочитают придерживаться какого-то одного направления в своей практике. Есть терапевты, работающие только в рамках когнитивно-бихевиорального подхода, специалисты в психоанализе, или терапевты, работающие только в системном подходе. Я же стремлюсь к сочетанию различных методов и направлений.
Теория систем позволяет увидеть и сформулировать причину и роль дисфункциональности в каждом конкретном случае, рассматривать конфликты и бессознательные процессы в их взаимосвязях, изучать систему, которая поддерживает этот дисфункциональный способ существования. Так что с этой точки зрения интеграция крайне важна в моей практике.
РУ: Я понимаю, что вы говорите о том, что большинство специалистов предпочитают работать в рамках какого-то одного направления, будь это когнитивно-бихевиоральный подход, психоанализ или экзистенциальная терапия. У каждого есть свои предпочтения, не кажется ли Вам, что они закрыты для развития в других направлениях?
ХЛ: Моя коллега называет себя когнитивным терапевтом, но, по сути, она работает в рамках психодинамической терапии с элементами когнитивной. Возвращаясь к вашему вопросу, хочу сказать, что, если вы понаблюдаете за работой опытного специалиста, скорее всего вам будет очень трудно однозначно выделить какое-то одно направление, которого он придерживается в своей работе. Гибкость и прагматичность в выборе методов и техник в зависимости от потребностей клиентов, как правило, приходят с опытом. Я думаю, что тенденция жестко придерживаться какой-то одно ориентации характерна для терапевтов в начале их профессионального пути. Только не поймите меня неправильно. Это важная часть обучения – действительно углубиться в один подход, с тем чтобы впоследствии увидеть перспективы для расширения его границ за счет применения в своей практики элементов из других направлений.
Суть ограниченной по времени динамической терапии
ВЯ: Прежде чем мы перейдем к сравнению вашего подхода с другими, ответьте, в чем же суть ограниченной по времени динамической психотерапии?
ХЛ: В своем подходе я комбинирую анализ процессов, находящихся вне осознания (перенос, контрперенос, конфликты, бессознательные процессы) с аспектами когнитивного и системного подходов. Я не считаю людей с фиксацией на какой-либо ранней интрапсихической стадии не способными к изменениям. Человек всегда открыт для изменений в зависимости от многих факторов: влияние на него других людей, социальной среды, травмы, с которой он может столкнуться или других условий для выздоровления, и в моем случае, это психотерапия, где важной составляющей процесса будут аффективный компонент и теория привязанности.
РУ: А к чему именно вы обращаетесь в теории привязанности?
ХЛ: Исходя из основных положений теории привязанности, человеком в жизни движут не столько сексуальные и агрессивные импульсы и не когнитивное восприятие окружающей среды, сколько потребность в других людях, необходимость быть принятым, чувствовать близость и ощущать себя в безопасности. И это врожденная потребность, к которой мы все без исключения стремимся. Но иногда в этой области происходит поломка.
РУ: И как потребность в отношениях помогает в терапии?
ХЛ: Пациент заходит в терапию и участвует во взаимодействии со мной, а также рассказывает о своем опыте взаимодействия с другими людьми. И анализируя эти два источника информации, я пытаюсь сформулировать, какие трудности с привязанностью были в прошлом у этого пациента, какую систему защит ему пришлось выработать, чтобы сохранить доступ к этой жизненно важной потребности и по итогу, что необходимо ему осознать, какие новые паттерны поведения сформировать, чтобы отказаться от дисфункционального паттерна, который возможно оказывал негативное влияние в течение всей его жизни.
РУ: Можете показать на примере как это происходит?
ХЛ: Допустим, есть мальчик, который воспитывался авторитарными, догматичными, наказывающими и суровыми родителями. В ответ он был вынужден адаптироваться к ситуации, став послушным, покорным, тревожным в своем поведении. Возможно, это был единственный способ для него выжить в такой семье, так как в раннем возрасте ребенок крайне зависим от родителей. Ему нужно было найти компромисс и подавить часть свои чувств. После такого детского опыта, уже во взрослую жизнь этот мальчик выходит с выученным паттерном поведения, неосознанно продолжая искать людей авторитарных, властных, деспотичных – не потому, что он мазохист, а потому, что так удобно и уже привычно. Срабатывает выученный паттерн. И потом он заходит в терапию, оставаясь все тем же послушным, покорным, охваченным тревогой, человеком.
ВЯ: Как вы решаете эти проблемы и как используете терапевтические отношения?
ХЛ: На сессиях я адаптирую сценарий своего взаимодействия с пациентом под привычный для него образ взаимодействия, дополняя его новыми элементами. В процессе работы я не только наблюдаю за поведением клиента, большое внимание я уделяю собственным реакциям на текущее взаимодействие, то что я называю интерактивным контрпереносом. А затем, осознавая, как его поведение и взаимодействие влияют на мой контрперенос, я думаю о том, что следует поменять в здесь-и-сейчас, что могло бы дать пациенту новый опыт самоощущения и самовосприятия, помогло бы ему почувствовать уверенность или даже встретиться со своей злостью, осознавая меня как терапевта, у которого нет ответов на все вопросы, который принимает и не осуждает его.
ВЯ: И как вы это делаете?
ХЛ: Моя задача подвести его к аффективному восприятию своего паттерна, чтобы он хоть немного увидел, что происходит. При этом мне нужно, чтобы у него сформировалось и когнитивное понимание ситуации.
ВЯ: Так главным здесь будет все-таки инсайт или понимание ситуации?
ХЛ: И то, и другое. И это отличает мой подход от традиционного психодинамического подхода, который ориентирован все-таки на инсайт. Но инсайт, к сожалению, не освобождает нас от проблем и паттернов. Да, он может помочь во многом в осознавании ситуации, но он не избавляет от депрессии и тревог. Поэтому помимо понимания ситуации, нужен и элемент проживания нового опыта. По правде говоря, это две стороны одной медали. Было бы очень трудно получить новый опыт без понимания, и очень трудно ощутить инсайт без аффективного компонента.
ВЯ: Я всегда ссылаюсь на цитату Фриды Фромм-Рейхман о том, что пациентам нужен опыт, а не объяснения.
ХЛ: Совершенно верно. Еще мне нравится цитата Ханса Штруппа «Предложение интерпретаций намного превышает спрос». Кстати, о Хансе Штруппе, очень грустная новость, он умер на прошлой неделе [1]. Выдающийся исследователь, теоретик и просто хороший человек, так сильно повлиявший на мою работу.
ВЯ: Вы учились у Ханса Штруппа?
ХЛ: По сути, я не училась у него. Он проводил исследование в Национальном Институте Психологического Здоровья в середине 1980-х, и я прочитала черновик его книги «Психотерапия в новом ключе». Замечательная книга. В то время у меня хватило наглости приехать к нему в Нэшвилл и попросить изучать его метод работы. Он согласился. А я получила возможность присутствовать на всех его учебных группах, и это стало началом наших 20-летних профессиональных отношений. Позже мы в соавторстве опубликовали несколько статей и совместных глав.
РУ: Тот подход, что вы сейчас практикуете похож на работу Штруппа и его коллег или все-таки отличается?
ХЛ: Частично отличается. Я смотрю на историю межличностных отношений, которую рассказывает человек и исходя из которой живет и действует в мире. Где наши взгляды расходятся, так это в том, что они подчеркивают, что если у вас достаточно хорошие отношения, хороший альянс, тогда сосредоточьте свое внимание на понимании. А я говорю: да, достаточно хорошие отношения, конечно, играют решающее значение в терапии, но помимо понимания и осознания, важной составляющей является получение нового опыта, своего рода экспериментальная версия инсайта, что-то очень уникальное для человека.
ВЯ: Предлагаю вернуться к тому случаю, на котором мы остановились ранее. Как и что бы вы предприняли для решения межличностных проблем и изменения паттернов.
ХЛ: Виктор, хочу заметить, что вы только что продемонстрировали один из приемов, к которому я часто обращаюсь в своей практике, а именно – сохранение концентрации. Вы вернули нас к той теме, на которой мы остановились. Удержание фокуса на центральной теме – один из ключевых факторов в работе большинства терапевтов в рамках краткосрочной терапии. И это один из способов, к которому я бы обратилась при лечении этого тревожного пациента.
Я бы фокусировалась на поиске тем. Как он действует в мире, каковы его мысли, чувства, желания, поведение в рамках межличностного взаимодействия. Во-вторых, каковы его ожидания по отношению к поведению других людей. В-третьих, как себя ведут другие, и как их поведение воспринимает пациент? И затем, в-четвертых, какие мысли о себе и чувства это вызывает в нем? Какой интроект у этого пациента? И по итогу из этих элементов сложилась бы детальная история человека в его межличностном взаимодействии.
РУ: И где здесь вступает в действие фактор цикличности?
ХЛ: Я действую, думаю, чувствую определённым образом и ожидаю, что другие люди будут относиться ко мне в том же ключе. И по факту, так и происходит, и их отношение вызывает во мне определенные чувства к себе, которые вынуждают меня снова повторять свои мысли, действия и чувства, таким образом формируя внутри циклический дезадаптивный паттерн.
Он цикличен сам по себе, по сути, питает сам себя, включаясь независимо от времени, места и людей, находящихся рядом. И моя задача помочь пациенту увидеть эту дезадаптивную закономерность в его поведении. В то же самое время я буду показывать и акцентировать те моменты, где ему удается выйти из колеи собственного поведенческого паттерна. Особое внимание я уделю своим реакциям, наблюдая возможно ли сейчас закончить воспроизводить дисфункциональную модель отношений, сделать шаг вперед и помочь пациенту получить новый опыт взаимоотношений или еще рано.
[1] Ганс Герман Штрупп скончался 5 октября 2006 года.
Психодинамическая терапия в здесь-и-сейчас
ВЯ: В своем видео «Ограниченная по времени динамическая психотерапия» вы много говорите о важности осознания своих собственных реакций на сессии. И это одно из ключевых отличий от традиционного восприятия использования контрпереноса в психодинамической и аналитической терапиях. Вы полностью погружаетесь в момент здесь-и-сейчас при работе с пациентом, а не фокусируетесь на интерпретациях переноса или контрпереноса, которые под собой подразумевают некоторое дистанцирование от ситуации.
ХЛ: Все верно, например, я могу сказать пациенту: «Я заметила, что много говорю вам о том, что нужно делать, и кажусь крайне уверенной по сравнению с тем, какая я обычно в жизни. Интересно, в чем причина?» И проговаривая свои ощущения и наблюдения, я позволяю пациенту своими глазами взглянуть на текущую динамику нашего взаимодействия, добавляя, что я тоже со своей стороны вношу вклад в эту динамику. Я не занимаю нейтральную позицию, а «заглатываю крючки» паттерна клиента и реагирую на них.
ВЯ: Я думаю, что это ключевой навык для терапевта, научиться работать в здесь-и-сейчас в отношениях с клиентом. Согласны?
ХЛ: Да. Я считаю, что студенты учатся этому и в детстве у своих родителей, и потом уже во взрослом возрасте у своих учителей и супервизоров. И важно всегда помнить о тактичности, как в терапии, так и в жизни, потому что главное – это быть услышанным. Но часто мы лишаем наших клиентов важной для них информации, пусть даже если в ней и присутствуют элементы критики, если не делимся своими негативными ощущениями: «Это то, что я преодолеваю внутри себя, когда общаюсь с Вами». И клиенты, как правило, благодарят за такую обратную связь. По правде говоря, это действительно трудный опыт не только для начинающих терапевтов, но и для продвинутых профессионалов, так как это значит, что вы вступаете в настоящий бой. Не получиться остаться на своей высоте. Вам придется спуститься с клиентом в его своеобразные окопы, где неизвестно заранее, что вас ждет.
ВЯ: И как терапевт, вы должны быть более уязвимым?
ХЛ: Абсолютно.
РУ: Во время сессии вы ощущаете себя более уязвимой. Как это помогает или мешает терапии?
ХЛ: Я говорю про здоровую, открытую уязвимость. Я не имею в виду уязвимость вроде: «Боже мой, мне нужно защитить себя, воздвигнуть стену, потому что мне больно.» Такая уязвимость бесполезна. И часто бывает, что терапевт пытается искать экспертную позицию сверху, так как ощущает себя слишком уязвимым, что приводит по итогу к оборонительной позиции, которая фактически способствует сохранению дистанции. Я же говорю об открытой уязвимости и о доверии к процессу и в процессе.
РУ: Я думаю о интерсубъективном подходе в психоанализе и известном аналитике Рое Шафере, который говорил об изменении того, как мы, терапевты, отзываемся о себе и наших клиентах. Конечно, подобный взгляд присутствует и в экзистенциональном гуманизме, и естественно в самом психоанализе. Есть ли у вас пример из недавней практики, когда вы сообщали клиенту о своих негативных ощущениях и когда вам было трудно об этом говорить.
ХЛ: Да. Это была женщина, достаточно эксцентричная по своей натуре, и если кто-нибудь ставил ей диагноз, то скорее всего это было расстройство по нарциссическому типу. В начале нашей работы она постоянно говорила, что практически все мои рекомендации бесполезны для нее. Она считала мои комментарии неглубокими, не по теме, не достаточно психоаналитичными.
ВЯ: Она позволяла себе открыто критиковать вас?
ХЛ: Не совсем, она весьма критично отзывалась обо мне и моих методах работы, делая это опосредованно, позволяя себе ехидные комментарии и замечания. И это была одна из причин, почему она пришла в терапию. У нее были сложности в отношениях с ее дочерями и мужем. И один из запросов на терапию был как раз улучшение ее взаимоотношений в семье.
Но как только я сталкивалась со шквалом ее критики, я чувствовала, как отодвигаю свой стул от нее все дальше и дальше, ощущая неспособность что-либо ей сказать. Естественно, я старалась использовать все возможности, чтобы установить рабочий альянс, но с каждым разом эти попытки давались труднее.
И однажды я ей сказала: «Ты знаешь, что ты сила, с который все должны считаться, да?» Мои слова поразили ее, и она спросила меня, о чем они были. Я поделилась с ней своей реакцией на ее комментарии, рассказала ей, что чувствую свою неэффективность и некомпетентность. И подобная обратная связь крайне поразила ее и была полной неожиданностью, но, по сути, впоследствии оказалась полезной, чтобы снова и снова возвращаться к ней в своей работе.
Такие моменты, когда я откровенно могу сказать о своих контрпереносных реакциях становятся порой отправной точкой для создания будущего альянса. Поэтому в некоторых случаях необязательно ждать установления альянса, прежде чем позволить себе сказать что-то подобное, как в случае с этой пациенткой, когда вам нужно найти способ возобновить процесс терапии, вернуть себя в отношения с человеком.
ВЯ: Трудно работать с пациентом, если вы чувствуете, что должны сдерживать свои негативные ощущения.
ХЛ: Совершенно верно.
Осознанность и использование контрпереноса
ВЯ: Каким образом терапевт может приобрести навыки, о которых мы с вами говорим, в случае если не вы его супервизор. Какие способы, по вашему мнению, являются эффективными? Ведь ваш подход очень сильно отличается от того, что преподают в учебных заведениях или аспирантуре.
ХЛ: Виктор, в первую очередь, я считаю, что наиболее эффективным в обучении станут записи сессий с вашими пациентами на видео или аудионосители и их последующий анализ. Когда идет сессия, особенно если вы начинающий терапевт, трудно бывает отслеживать все происходящие процессы в комплексе: собственные чувства, что именно происходит в переносе, эмоциональное состояние клиента, невербальную информацию и т.д. Таким образом возможность переслушать или пересмотреть запись прошедшей сессии, когда терапевт находится в другом эмоциональном состоянии, позволяет увидеть упущенные элементы.
ВЯ: На что именно вы обращаете внимание при просмотре записанных сессий?
ХЛ: В первую очередь – на невербальное поведение терапевта. Я задаю себе вопросы: Что я делаю? Почему я так часто потираю руки? Что происходит именно в этот момент? Мне трудно смотреть на клиента? Что там происходит? У меня дрожит голос? В чем причина, что в моем голосе слышится злость?
РУ: Похоже, первый шаг в этом процессе – это осознать собственные реакции, которые возникают в контрпереносе, второй – найти подходящий вариант выразить свои ощущения в словах, с тем чтобы они нашли отклик у пациента.
ХЛ: Да, а также важно очень внимательно относиться к ощущениям и восприятию клиента. Так что, когда клиент спрашивает: «Я вам надоел?» вместо «Что заставляет вас так говорить?», а после добавляет: «Вы зеваете и у вас закрываются глаза». И вы думаете, что сказать ему после этих слов, что спросить? «Все люди выглядят рядом с вами уставшими?». Что выбрать, поменять тему разговора или все-таки остаться в ситуации его ощущений и продолжить диалог: «Знаете, вы правы. Я не была до конца уверена, но по ощущениям я действительно была где-то далеко. Можем мы вернуться к моменту, когда вы заметили, что меня нет? Когда вы заметили, что мне скучно?». Подобные диалоги придают значимость ощущениям клиента. И это только часть его проекций.
РУ: Это удивительная концепция сама по себе.
ВЯ: Но, согласитесь, и отрицать, то что есть здесь-и-сейчас в некотором смысле антитерапевтично. Если пациент в определенном ключе, точно для себя, воспринимает происходящее, ваше отрицание никак не поможет его терапии.
ХЛ: Верно, мне, как терапевту, даже в голову не придет мысль сомневаться по поводу точности ощущений пациента.
РУ: По сути, нет одной объективной реальности. В описываемой ситуации встречаются два субъективных восприятия ситуации.
ХЛ: Именно, потому что если я позволю себе допустить мысль о точности или неточности восприятия и ощущений своего пациента, я должна буду признать будто бы я владею полным знанием. Я точно знаю обо всех своих бессознательных процессах, их осознаю и точно могу определять, какое восприятие в данный момент будет точным, а какое нет. Например, у меня есть особенность, когда я очень внимательно что-то слушаю, я хмурюсь.
Поэтому, когда пациент в такие моменты говорит: «Ну и дела, вы похоже сердитесь сейчас на меня», - я точно могу объяснить причины такой реакции. Тем не менее, я воспринимаю его обратную связь, как что-то очень важное и ценное, что можно исследовать вместе. Иногда я делюсь с пациентом: «Я действительно очень внимательно тебя сейчас слушаю и могу казаться рассерженной, а что это для тебя?». Или «Вы знаете, я вовсе сейчас не злюсь, но я действительно ценю ваше мужество и смелость воспользоваться шансом и поделиться со мной своими ощущениями.»
Что раскрывать, а что сдерживать
РУ: Предлагаю перейти к следующему блоку вопросов. На основании чего вы решаете, какие черты и проявления вы будете развивать в клиенте, а какие нет.
ХЛ: Ключевым для меня всегда является четкая формулировка. Формулирование и точное видение определяют будущую цель, а цель уже определяет инструменты, которыми я буду пользоваться в своей работе для достижения этой самой цели. При работе с дезадаптивным циклическим паттерном, прежде всего я анализирую механизм и элементы паттерна, а после сформулировав его суть, могу переходить к постановке целей, ориентированных на осознание клиентом паттерна и его изменения.
Если клиент, пришедшей в терапию, человек тревожный и подчиняющийся, я буду фокусироваться на создании возможностей и ситуаций, где он сможет сказать что-то уверенно, выразить свое «Я хочу» и, возможно, даже что-то ответить, что будет противоречить моим словам или мнению. И со своей стороны я буду акцентировать его внимание на таких моментах, выделять эти моменты, стараться сделать их пролонгированнее от сессии к сессии. Или допустим, другой пациент, одним из элементов его дезадаптивного паттерна является ярко выраженная враждебность по отношению к другим, что в ответ вызывает либо встречную враждебность, либо подчинение, и как итог приводит к сложностям в коммуникациях. В данном случае, я точно не буду фокусироваться на усилении этой черты, а буду перенаправлять фокус на что-то другое.
ВЯ: Вы можете создавать условия, когда клиент будет ощущать себя уязвимее и проявлять себя в более мягкой форме.
ХЛ: Да, именно. И все-таки стоит помнить, что содержание сессий зависит в первую очередь от сформулированной задачи и поставленных целей. И к подобному подходу я прибегаю не только в краткосрочной терапии, в долгосрочной перспективе я также склонна придерживаться подобной сфокусированности и четкого целеполагания.
РУ: А в чем же отличия? Подход, в рамках которого вы практикуете, незначительно отличается от того подхода, что практикую я, обращаясь в своей работе к инсайтам, новому опыту, переносам, контрпереносам. От чего зависит будет это краткая или пролонгированная терапия?
ХЛ: По большей части это зависит от клиента. Как правило, от 80% до 90% клиентов прекращают терапию, уходя до 12-й сессии. И учитывая эту тенденцию, я строю свою работу. Люди склонны прекращать лечение, когда, по их мнению, они получили достаточно в результате терапии, или когда им кажется, что их ожидания не оправдываются, или им не помогает лечение и тому подобное.
Люди уходят по разным причинам, но терапевтам, как правило, завершение любой терапии кажется преждевременным. Я стараюсь дорожить каждой сессией, так как не могу быть абсолютно уверенной, увижу ли я этого клиента на ближайшей встрече или нет. Да, с опытом приходит больше понимания, кто из клиентов настроен на долгосрочную терапию, а кто нет. Но в общем, я не провожу четкого разделения между краткосрочной и долгосрочной терапиями.
ВЯ: А что влияет на ваше решение, будет ли это краткосрочная терапия или нет? Вы принимаете это решение заранее или уже в процессе терапии?
ХЛ: Для некоторых видов краткосрочной терапии, например, как в модели Манна, фактор времени крайне важен. В TLDP это непринципиальное условие. Я думаю, что, если у Ханса Струппа и Джефри Биндера была бы возможность переименовать свой подход, они назвали бы его «сфокусированной динамической терапией», убрав из названия указание на временные ограничения. Ведь ключевым аспектом данного подхода является фокус на осознании, что происходит здесь-и-сейчас.
Чтобы ответить на ваш вопрос, Виктор, решаю ли я заранее или уже во время терапии, будет ли это краткосрочный процесс или нет, могу сказать, что, как правило, это не одностороннее решение. Оно принимается в диалоге с клиентом. Зачем человек пришел в терапию? Какой запрос у него? Я придерживаюсь мнения, что в любой момент терапии мы можем остановиться, чтобы посмотреть и четко назвать, где мы сейчас и каких результатов достигли? Это конечная точка? Или клиент может сам сказать в какой-то момент, принимая свое решение: «По-моему, я готов завершить терапию.» Важно, чтобы на протяжении всего пути, оставалась возможность переоценить ситуацию, а также свои взгляды и решения.
ВЯ: То есть вы не считаете, что чем дольше длится терапия, тем лучше?
ХЛ: Однозначно, нет. Как сказал мой коллега, Майкл Хойт: «Только лучше есть лучше».
РУ: Прекрасное название для книги.
ХЛ: Точно.
Золотой стандарт когнитивно-поведенческой терапии
ВЯ: Когнитивная терапия на сегодняшний день занимает лидирующие позиции среди остальных подходов. Она широко распространена, и ее по праву называют золотым стандартом в психотерапии. Вы принимали участие во многих исследованиях, согласны ли вы с мнением, что когнитивная терапия настолько эффективна, как о ней пишут и, если нет, в чем причина, такой популярности.
ХЛ: Да, в современной психотерапии когнитивному подходу действительно уделяется повышенное внимание. Каждые десять лет я пишу обзор вышедшей литературы по когнитивно-бихевиоральной терапии в «Обзор Общей Психиатрии». Основная причина, по которой данному подходу уделяется столь повышенное внимание во многом связана с финансированием Национальным институтом психического здоровья (NIMН), который использует медицинскую модель и экспериментальный план в качестве золотого стандарта. По плану, к исследованиям привлекают пациентов без комплексных диагнозов. Другими словами, никаких сложных случаев, вы должны найти пациента, например, с тревожным расстройством, не страдающего зависимостью от психоактивных веществ, или пациента в депрессии, не имеющего проблем в отношениях, пациента, у которого нет проблем со здоровьем и тому подобное.
ВЯ: По-моему, таких пациентов сегодня крайне сложно найти.
ХЛ: Согласна, но возможно для исследовательских целей. И хотя такие исследования проводить легче, анализировать проще, их результаты, такие стройные и однозначные, проблематично применять в работе с реальными пациентами.
Но не все так однозначно. Луи Кастонгуэй и Марвин Голдфрид провели исследование и представили результаты анализа более сложного варианта когнитивной терапии, которая учитывает такие факторы, как терапевтические отношения и альянс. Особый интерес в рамках когнитивного подхода представляет и книга Сафрана о межличностных процессах в когнитивной терапии.
РУ: Я читал, что Американская Психологическая Ассоциация (АРА) допускает терапевтический альянс и отношения как часть протокола лечения в дополнении к основным методам когнитивно-бихевиоральной терапии.
ХЛ: К сожалению, акцент на терапевтических отношениях, основанный на доказательствах, и включение этого аспекта в протоколы должно было произойти много раньше, и то это произошло только благодаря сильному давлению со стороны профессионалов; для всех было бы лучше, если бы мы проявляли больше проактивности в подобных вопросах.
ВЯ: Возвращаясь к протоколам. Исходя из вашего опыта, когнитивно-поведенческие терапевты всегда следуют протоколу, даже если его предписания для данного клиента неэффективны?
ХЛ: Нет, жесткое следование протоколу не всегда лучшее решения для терапии. Вы должны различать ситуации, когда, для этого конкретного человека, сидящего напротив вас, вам обязательно нужно придерживаться протокола, когда нет, а когда протокол необходимо скорректировать под особенности конкретного клиента. Работа Джеки Персонс по этой теме отвечает на многие вопросы.
ВЯ: Я так понимаю, вы не большой поклонник протоколов лечения?
ХЛ: Скорее, я против формального подхода в терапии. Протоколы отлично работают на этапе обучения, но с точки зрения реальной практики с реальными пациентами всегда есть нюансы и исключения.
ВЯ: И когда вы читаете очередную статью о новых исследованиях или слышите упоминание в СМИ о золотом стандарте когнитивной терапии, как вы реагируете.
ХЛ: По правде, с некоторой долей недоверия.
В завершение
РУ: На каких клиентов ориентирована ограниченная по времени динамическая психотерапия в первую очередь– взрослые, дети, пары, семьи?
ХЛ: Такая терапия будет эффективна в работе со взрослыми, парами, семьями, а также в групповой терапии, так как в ее основе лежит теория систем и анализ межличностных отношений. Изначально краткосрочный психодинамический подход разрабатывалась для индивидуальной терапии, но метод показывает прекрасные результаты и в работе с парами. Есть мнение, что данный подход имеет схожие черты с подходом Ирвина Ялома в групповой терапии, но я не знаю никого, кто целенаправленно бы смотрел на перспективу развития краткосрочной психодинамической терапии внутри групп как таковых.
РУ: Что для вас самое важное в клинической практике?
ХЛ: Доверие людей ко мне. По-моему, это феноменально, быть допущенной и иметь возможность соприкасаться с глубинами жизни других людей, для меня это поистине особая честь.
ВЯ: Помимо клинической практики, за последние несколько лет вы подготовили сотни терапевтов. Какие открытия в области психотерапии вы сделали для себя, о чем раньше даже и не подозревали? Какими основными выводами, исходя из вашего опыта, вы бы поделились с молодыми терапевтами?
ХЛ: В первую очередь, ничего не бойтесь. Не бойтесь заявлять о себе и доверять своему внутреннему голосу. Да, теории важны, опыт важен, образование и развитие являются ключевым для работы терапевта, но только ваша уникальность заставит эти инструменты работать на вас. Если у вас хорошее чувство юмора, сделайте его своим союзником. Если это сдержанность, пусть она помогает вам. Чтобы это ни было – обращайтесь в первую очередь всегда к своему ресурсу.
РУ: Некоторые подходы предполагают разный тип проявлений от терапевтов. Психоанализ требует, например, более интровертных и сдержанных реакций, в когнитивно-бихевиоральном подходе же, наоборот, ожидается более экстравертное поведение терапевта на сессиях. Тем не менее, некоторые «тихие» когнитивно-поведенческие терапевты прекрасны, а иногда аналитики находят способ практиковать, будучи абсолютными экстравертами по натуре.
ХЛ: Да, и это еще одно доказательство того, что все ваши особенности должны и могут помогать вам. Сочетайте свои уникальные черты, способности и опыт. При этом не бойтесь быть уязвимыми и рисковать.
Переведено с разрешения Psychotherapy.net
Перевод с английского Татьяны Мельник для NewPsy.org.
Русский перевод Copyright © 2021 NewPsy.org. Все права защищены
Ханна Левенсон, PhD
Доктор философии, клинический психолог, преподаватель, исследователь. Специализируется в области ограниченной по времени динамической терапии в качестве клинициста, преподавателя и исследователя более 25 лет. Автор более 75 статей и трех книг. Основной преподаватель Института Райта в Беркли и всемирно признанный эксперт в области краткосрочной динамической психотерапии.
Рэндалл К. Уайтту, PhD
Практикующий психолог из Окленда и Дублина, Калифорния. Специализируется на работе с посттравматическим стрессом, межкультурных терапевтических отношениях и супружеской терапии, а также имеет обширный педагогический опыт.
Виктор Ялом, PhD
Основатель, генеральный директор и карикатурист Psychotherapy.net. Занимался частной практикой в Сан-Франциско более 25 лет, но сейчас принимает только несколько клиентов, посвящая большую часть своего времени ведению Psychotherapy.net со своей женой Мари-Элен Ялом. Подготовил более 75 обучающих видео, провел семинары по экзистенциально-гуманистической и групповой терапии в США, Мексике и Китае, а также руководил консультационными группами для терапевтов.