Нэнси Мак-Вильямс о психоаналитической психотерапии и психоанализе

Доступная теория

ЛУИ РУССЕЛЬ: Во всех своих работах «Психоаналитическая психодиагностика», «Формулирование психоаналитического случая» и «Психоаналитическая психотерапия» вы доступным языком описываете основные черты психоаналитического мышления, сохраняя при этом практическую пользу, что особенно актуально для начинающих знакомиться с теоретическими понятиями психотерапевтов. На мой взгляд, это крайне важный подход, учитывая огромное количество недоразумений и предубеждении в отношении психоанализа в современной западной культуре. Расскажите, чем такой подход значим лично для вас.

НЭНСИ МАК-ВИЛЬЯМС: Я родилась в семье учителей, и, начиная с 1960 года преподавала сама, сначала в качестве консультанта в лагере, а после уже в колледже. Так что на протяжении долгого времени, моей основной задачей было заинтересовать людей своим предметом, сделав его в первую очередь доступным и ясным для их понимания.

В течение нескольких лет мне пришлось преподавать курс теории психотерапии людям, у которых за плечами не было вообще никакого опыта психоаналитического мышления. Со временем я поняла, как вести обучение и каким образом адаптировать сложную теорию для понимания именно такой аудитории.

ЛР: В своей книге «Психоаналитическая психотерапия» вы пишете о том, что современная психотерапия невероятно плюралистична с ее множеством конкурирующих между собой теорий. И был момент, где вы указываете, что каждое из теоретических направлений представляет собой уникальное понимание очень сложных, многогранных человеческих проблем и дилемм. И вы предлагаете стиль слушания альтернативных теорий, который был бы аналогичен тому, как клиницист на самом деле мог бы слушать своего клиента в психотерапии. Меня это сильно тронуло, учитывая тот факт, что достичь подобной позиции слушания крайне непросто.

НМ: Многие начинающие терапевты сталкиваются с вопросами профессиональной идентичности и, чтобы хоть как-то решить их, выбирают одну из множества теории и в рамках нее ведут свою практику. Но, по сути, все мы смотрим на страдающее человеческое существо и пытаясь помочь, в итоге, узнаем похожие вещи, только говорим о них потом на разных языках. Долгое время я боролась в себе с привычкой занимать позицию свысока, будто бы я знаю больше, чем другие люди, тем самым обесценивая их. Такой подход характерен для многих людей, но он, как правило, тупиковый. Очень многому я научилась именно у людей, чьи взгляды и мнения кардинально отличались от моих. С такими людьми вы не только можете найти множество точек соприкосновений, но и обнаружить области, где ваша собственная точка зрения имеет слепые зоны.

ЛР: Полностью с вами согласен на этот счет. Когда я читал ваши работы, мне показалось, что вы связываете психоанализ с более глобальными социально-политическими процессами. Вы приводили цитату аналитика из Сан-Франциско Майкла Гая Томсона, где он говорит о психоанализе как о партизане, ведущем подрывную деятельность и озвучивающем существующие в обществе проблемы, часть из которых отрицаются господствующей культурой. Такой взгляд удивил меня, так как я воспринимал психоанализ как более конформное явление в обществе.

НМ: Я пришла в психотерапию не из психологии, как это часто бывает, а из политологии. На первом курсе колледжа наш профессор политологии предположил, что у меня есть психологическая «чуйка», после чего я познакомилась с работами Фрейда и началось мое увлечение психологией. А политические взгляды основателя психоанализа на основе его работы «Недовольство культурой» впоследствии стали темой моего диплома.

Я действительно обнаружила в психотерапевтическом движении своего рода подрывной характер. Было всего несколько десятилетий, когда психоанализ был очень престижным направлением в американской культуре. В течение 1950-х и 1960-х гг. диплом психиатра позволял быстро добиться признания в медицинском сообществе. А психоаналитическая подготовка в значительной степени гарантировала получение руководящей должности в психиатрическом отделении. И тогда подобный подход был во многом обусловлен развитием психоаналитической науки.

Я рада, что такое положение вещей осталось в прошлом. Ведь многие тогда приходили в психоанализ, по большей части ведомые собственным нарциссизмом, не по призванию и без искреннего интереса к бессознательному. При таком подходе многие терапевты начинали практиковать, считая себя единственно правыми и занимая всю ту же тупиковую позицию свысока по отношению к своим пациентам.

Многие из сегодняшних проблем психоанализа – это отголоски эпохи высокомерия, когда он был центральным явлением культуры. По-моему, для развития психоанализа было бы гораздо лучше, если бы он находился на позициях культурного маргинала.

Терапия на грани

ЛР: Как интересно. И похоже, потеря престижа и маргинализация психоанализа возвращает нас к его истокам, когда решение стать аналитиком было крайне рискованным и требовало пожертвовать более принятой в обществе и надежной карьерой. Да и сегодня психоаналитическая практика – не самый популярный вид профессиональной деятельности.

НМ: Я действительно думаю, что современным студентам, влюбленным в психоанализ и искренне желающим помогать людям, очень трудно. Корпоративные программы, как правило, обладают огромной силой в этой культуре, где во главу угла в вопросах облегчения человеческих страданий ставятся коммерческие интересы страховых и фармацевтических компаний.

С экономической точки зрения мы действительно сейчас переживаем трудные времена. Терапевтам, кто действительно хочет узнать своих пациентов во всей их сложности, приходится бороться с тенденцией все упростить и сэкономить время. По-моему, мы являемся свидетелями смены парадигмы культурного понимания, что психотерапия – это исцеляющие отношения, в которых терапевт может обращаться к тем или иным техниках, но при этом отношения в данном подходе являются ключевой и определяющей весь процесс категорией. Психотерапия все больше становится похожей на набор методов, применяемых для лечения дискретной категории расстройств. Таким образом, терапевты из врачей превращаются в технических работников, следующих формализованным протоколам системы, где человек воспринимается исключительно как винтик огромной коммерческой машины, где отсутствуют задачи повышать уровень его осознанности и улучшать качество его жизни.

ЛР: В своей последней работе «Психоаналитическая психотерапия» вы пишете, что иногда психотерапевты обесценивают пассивные и направленные на восприятие действия, в частности такие, как слушание, созерцание и, наоборот переоценивают значимость активной деятельности. И это очень перекликается с тем, что дух времени навязывает нам ценности, которые, увы, не служат интересам нашего психологического здоровья.

НМ: Да, в последнее время тенденция такова, что все больше и больше людей, которые обращаются ко мне с симптомами депрессии, расстройств пищевого поведения или других диагнозов из категории Оси I[i], не живут свою жизнь. Они тратят на дорогу до работы по полтора часа, работают с восьми утра до семи вечера, практически не видят своих детей. Они следят за порядком в доме, благоустраивают дачу, занимаются развитием детей, помогают пожилым родителям, выгуливают собаку. Их жизнь – гонка из череды дел. А современная культура продолжает настаивать, что именно такой образ жизни и есть залог человеческого счастья. По факту же получается непригодная для жизни жизнь.

ЛР: Точно, то, что вы описали очень отдаленно похоже на жизнь.

НМ: К сожалению, да.

______________________________

[i] На момент интервью действовал DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders)

Психоаналитическая любовь

ЛР: В своих работах вы пишете о психоаналитической любви и о напряжении, с которым сталкиваются терапевты. Как одновременно мы можем принимать кого-то очень глубоко и при этом мотивировать к росту и изменениям.

НМ: Я считаю, что быть терапевтом вовсе не означает быть родителем. Хотя учитывая вовлеченные в процесс аффекты, здесь не так уж много и различий. Вы глубоко любите своих детей, но ваша любовь не отменяет надежды, что они будут стремиться к развитию, а не довольствоваться минимум. Поэтому глубокая любовь к человеку не отменяет надежды и ожиданий, что человек будет меняться в лучшую сторону.

Вся психотерапевтическая литература, где идет обсуждение условий эффективность терапии, в итоге всегда приходит к двум ключевым категориям: взаимоотношения и индивидуальность. И, когда вы говорите об отношениях или рабочем альянсе, вы подразумеваете двух людей, которые привязываются друг к другу, называя свою любовь просто другим словом. В этих отношениях есть место совершенно разным аффектам, включая и ненависть, но в первую очередь отношения — это взаимная ответственность и обязательства.

Когда вы устанавливаете с кем-то искренние живые отношения, где главной ценностью принимаете честность, честность с собой, с ним, вы говорите об отношениях, в которых есть любовь. Вы принимаете другого с его негативными чертами и проявлениями, а он принимает вас такого какой вы есть с вашими ошибками и неудачами. И именно это в моем понимании и есть любовь.

Ошибки случаются

ЛР: Некоторые аналитики придерживаются мнения, что пациента нельзя брать в терапию, которая предполагает высокий уровень близости и глубину эмоциональной вовлеченности, если терапевт не чувствует, что клиент ему нравится. При этом я могу вспомнить огромное количество примеров из собственного опыта, когда вначале не было симпатии по отношению к клиенту, но позже она всегда появлялась.

НМ: Да. К сожалению, у меня за плечами большой опыт, когда не получалось по каким-то причинам наладить терапевтические отношения с клиентом. Но со временем пришло понимание, что категории провала и удачи в этом вопросе крайне неоднозначны. Иногда я считала, что потерпела неудачу, а потом, спустя много лет, я получала от клиента обратную связь, что наши сессии ему очень помогли. А иногда мне казалось, что была проделана неплохая работа, а в результате оказывалось, что в процессе я упустила что-то очень важное. В нашей работе важно осознать и принять факт того, как мало в действительности мы знаем.

ЛР: Да, определенно.

НМ: Совсем недавно, спустя 30 лет, ко мне в терапию вернулась пациентка. Я была крайне удивлена такому ее решению после опыта неудачного лечения. На нашей первой встрече я напомнила ей об этом, попросив вслух поразмышлять о том, что, по ее мнению, тогда произошло.

Она начала рассказывать историю из детства. Когда она была маленькой, ее мама хотела, чтобы дочь стала профессиональным музыкантом, но музыкального слуха у девочки не было. Отсутствие способностей к музыке на план матери никак не повлияло. Моя клиентка ходила в музыкальную школу, просиживала мучительные часы за инструментом, участвовала в бессмысленных выступлениях, пытаясь быть хорошей, но у нее ничего не получалось.

Пока она рассказывала эту историю, я четко осознала: на нашей первой сессии, я была так взволнована, увидев в ней прекрасного кандидата для проведения настоящего психоанализа на кушетке, что повела себя так же, как и ее мать. Желая применить технику психоанализа, я пыталась подстроить свою клиентку под метод, который в действительности ей совсем не подходил.

Спустя 30 лет, возобновляя терапию, мы решили, что будем работать уже лицом к лицу. И наша вторая попытка оказалась очень результативной. Хотя, увы, терапевту редко предоставляется подобная возможность исправить свои первоначальные ошибки.

В той ситуации я пошла на поводу у своего нарциссизма. Я хотела видеть себя аналитиком, успешно применяющего метод свободных ассоциаций. А в итоге воспроизвела ситуацию из детства, где ожидания родителя не соответствовали способностям конкретного ребенка, или пациента, как в моем случае.

ЛР: Да, по-моему, это очень интересный пример с точки зрения процесса формирования представления о том, как мы бы хотели, чтобы шла терапия, и о том, как наши ожидания могут конкурировать с реальным положением вещей. Интересно, в преподавании психоанализа возникает подобный процесс? Обучение психоанализу сегодня требует гораздо больше гибкости, с тем чтобы помочь студентам увидеть и преодолеть стереотипные представления о психоанализе.

Обучая психоанализу

НМ: Как показала практика, студенты мало знают о психоаналитических идеях. У многих в головах остается, что психоанализ эмпирически дискредитирован, что по факту совсем неверно. Но что говорить о студентах, когда и многие ученые придерживаются подобного мнения.

Частично причина подобного взгляда заключается в том, что сейчас идет процесс противостояния академиков и терапевтов. Раньше было обычным делом, что те, кто преподавали и занимались теоретическими разработками, могли иметь небольшую частную практику, и находясь в своего рода теоретических окопах, помогать людям. Теперь же у них не остается времени на практику, чтобы получить должность и работать, им нужно гнаться за грандами, готовить краткосрочные исследования, получать списки публикаций и т. д.

Таким образом, представление ученых о терапевтах становится все более предвзятым и далеким от истины. Они склонны думать, что терапевты применяют теорию неадекватно, когда пытаются ее адаптировать индивидуально под каждого клиента. Поэтому студентам по-прежнему продолжают преподавать изживший себя психоаналитический материал, вроде теории влечений.

За последние 30 лет я не слышала ни одного выступления аналитика по теории влечений. Но ученые продолжают считать, что развитие психоанализа остановилось в 1923 году.

И студенты приходят даже не подозревая, что произошла целая научная эволюция психоаналитической теории. Одна из причин, по которой они этого не знают, заключается в том, что сами аналитики в значительной степени закрывают часть актуальной информации для ученых, препятствуя взаимному обогащению. Так что основная ответственность за наметившееся отчуждение практиков от академических психологов лежит именно на аналитиках, так как они в первую очередь нацелены на развитие внутри закрытых профессиональных сообществ.

Так что современные студенты приходят к нам, смутно понимая, какие категории являются центральными для психоаналитического подхода. И мы должны учитывать подобные тенденции. В последние годы меня часто спрашивают, что обозначает термин «перенос». Вопрос, ответ на который еще десять лет назад знал любой студент. Или, не так давно, у меня спросили, что такое «амбивалентность».

С другой стороны, когда студентов обучают различным когнитивно-бихевиоральным техникам, они часто изучают и подходы, параллельные по своей сути психотерапевтическому обучению. Работы Марши Линехан очень близки тому, что делают Питер Фонаги и Отто Кернберг. Она просто говорит то же самое другим языком. Схемная терапия Джефри Янга не сильно отличается от психоаналитической идеи движущих мотивов в людях. Но как правило, студенты не знают об этом.

О политике

ЛР: Предлагаю вернуться к вопросу взаимосвязей политического и социального аспектов с психоанализом. Аналитик потенциально имеет возможность увидеть специфику влияния этих аспектов на более масштабном уровне.

НМ: Да. Эрик Фромм, например, много говорил об этом. Работы Роберта Лифтона, Карен Хорни, Эрика Эриксона посвящены именно этим вопросам. Роберт Коулз обращался к проблемам бедных и маргинальных слоев населения. Но во многом, я думаю, что это было отражением той старой европейской чувствительности.

В Америке же более узкий и прагматичный подход. Мы оптимистично заявляем: «Давайте выясним, что это такое и быстро все исправим». Большая часть психоаналитической восприимчивости и чувствительности в первую очередь направлена на помощь людям принять то, что уже нельзя изменить. Хотя такое положение вещей противоречит американскому тщеславию, утверждающему, что ты можешь быть кем угодно, если захочешь, что, по-моему, является примером психотического убеждения. А если я захочу стать жирафом? Хотя на самом деле мы воспитываем наших детей, с детства закладывая программу: «Ты можешь стать тем, кем захочешь».

Огромный вклад психоанализа в развитие американского общества во многом связан с людьми, приехавшими сюда до или во время Холокоста. Это были яркие, талантливые люди, с хорошим европейским образованием и широким кругозором, что было не типично тогда для прагматичного американского подхода. К сожалению, этого поколения уже нет с нами. Но они обогатили не только психологию, они дали толчок к развитию социальных и естественных наук в США.

Будущее психоанализа

ЛР: Согласен. Расскажите, какие, по-вашему, существуют перспективы развития психоанализа в будущем. С момента его создания он не раз объявлялся мертвым. Многие отзываются о психоанализе, как о чем-то устаревшем и утратившем актуальность. Кто-то считает, что психоанализ достиг переломного момент и в скором времени исчезнет совсем. Сам я не разделяю подобные взгляды. А что вы думаете о будущем психоанализа?

НМ: На этот счет у меня нет однозначного мнения. У меня бывают дни, когда я настроена оптимистично по поводу будущего психоанализа, а порой мне кажется, что он себя изживает как подход. Но в целом, я считаю, что психоанализ выстоит. Работа в данном подходе помогает многим пациентам. Я знаю огромное количество людей, кто пробовал разные направления терапии, но по итогу именно аналитические сессии помогли им решить проблемы. Психоанализ выживет, но выживет именно в рамках частной практики, а не при централизованной поддержке здравоохранения. В сложившихся обстоятельствах культура и государство вряд ли будут поддерживать идею доступности психоанализа для всех, в отличии, например, от скандинавских стран, где, правда, немного другая система здравоохранения.

Несколько лет назад Швеция решила исключить психоанализ - регулярное психоаналитическое лечение несколько раз в неделю – из национального плана здравоохранения. Такое решение было встречено массовыми протестами и возражениями, и по итогу психоанализ вернули в первоначальный перечень. Правда, я думаю, что ситуация вскоре повторится, и Швеция откажется от господдержки психоаналитического лечения. Таковы уж современные тенденции - государство стремится сократить финансирование, где это возможно.

Недавно вышла книга Сьюзан Лазар «Психотерапия того стоит», где документально обосновывается тот факт, что психотерапевтическое лечение эффективно с точки зрения экономии: экономия средств на тюремных заключенных, которые могли благодаря терапии избежать срока, экономия на отсутствии необходимости брать больничные листы, экономия в результате лечения зависимостей. Ключевой момент, заключается в том, что эту экономию реально можно увидеть только в долгосрочной перспективе.

Существует огромное количество данных, эмпирически и экономически подтверждающие, что психотерапия, интенсивная психотерапия и психоанализ на самом деле рентабельны для экономики, но я не вижу подобных аргументов для обоснования подобной пользы с политической точки зрения. Так что я считаю, что психоанализ останется жить только в рамках частной практики.

Напутствие начинающим терапевтам

ЛР: Если бы вы могли дать только один совет молодым профессионалом, кто только вступает на поле психоанализа, что бы вы им сказали, исходя из своего профессионального опыта боли и борьбы?

НМ: Честно говоря, не могу сказать, что в профессиональном развитии мне пришлось пройти сквозь большое количество боли и борьбы. Я любила и люблю свою работу, психоанализ увлекал меня всегда. А когда я поняла, что могу зарабатывать, слушая людей, сближаясь с ними и пытаясь им помочь, я почувствовала особенную радость. У меня были хорошие учителя и супервизоры, лучший аналитик, а со временем я поняла, что мне очень повезло и в том, что никто из них никогда не пытался навязать свое мнение, точку зрения, подход, давя на меня своим авторитетом. А для молодого специалиста это очень важно. Думаю, я бы посоветовала студентам, в первую очередь идти за своей страстью, к тому, что увлекает и быть уверенным, что у вас все получится.

ЛР: Что ж, это здорово! Осталась ли еще какая-нибудь актуальная тема, которой мы сегодня еще не успели коснулись?

За пределами кабинета

НМ: Лекция, которую я недавно читала для психоаналитического общества была о важности иногда покидать свой кабинет и общаться с людьми, которые не имеют никакого отношения к психоанализу и психотерапии.

Мы не имеем права отрицать ту ответственность, которую несем перед обществом. У психотерапевтического сообщества есть шанс использовать свои знания и навыки, чтобы помогать в решении социальных проблем и, где возможно, улучшать качество жизни людей – не только в кабинете, но и за его пределами.

Мы должны освещать проблемы современного общества, говорить о причинах повышения уровня суицидов среди подростков, эпидемии ожирения и т. д. Профессионалов, кто как Эрих Фромм, в широком контексте освещал бы в своих работах основные тенденции, причины и взаимосвязи социальных явлений, осталось очень мало. Джонатан Лир еще пишет об этом. Кристофер Лэш пытался говорить о том же в последние десятилетия, но его, к сожалению, с нами давно уже нет. Поэтому, я бы хотела, чтобы мы больше уделяли внимания этой части нашей социальной жизни.

ЛР: У вас есть предположение, почему мы этого не делаем в том объеме, в котором могли бы?

НМ: Отчасти это связано с нашей практикой и нашими пациентами. Клиентам порой трудно бывает воспринимать нас в другой роли, отличной от роли психотерапевта в кабинете. Аналитики, как правило, консервативны в своих действиях и взглядах, так как у всех у нас был негативный опыт фрустрации пациентов. Я думаю, что это и есть одна из сдерживающих причин.

Переведено с разрешения Psychotherapy.net

Перевод с английского Татьяны Мельник для NewPsy.org.

Русский перевод Copyright © 2021 NewPsy.org. Все права защищены

Психолог, психоаналитик, преподаватель и писатель. Имеет частную практику во Флемингтоне, штат Нью-Джерси. Преподает в Высшей школе прикладного и профессиональной психологии в Ратгерском университете. В прошлом была президентом отдела психоанализа (39) Американской психологической ассоциации, редактором-консультантом Psychoanalytic Review и членом редакционной коллегии журнала Psychoanalytic Psychology. Доктор Мак-Вильямс много писала о структуре и расстройствах личности, психодиагностике, поле и гендере, травмах, интенсивной психотерапии и современных вызовах гуманистической традиции психотерапии. Ее книги переведены на двенадцать языков. Книга по формулировке случая получила премию Gradiva как лучшая психоаналитическая клиническую книгу 1999 года, а в 2004 г. Отделом независимых практикующих специалистов Американской психологической ассоциации наградил др. Мак-Вильямс премией Розали Вайс за вклад в практику; а в 2006 году она стала почетным членом Американской психоаналитической ассоциации.

Психоаналитик, работает со взрослыми и детьми в Масонском центре для молодежи и семей в Сан-Франциско и занимается частной практикой в ​​Беркли. Преподает и руководит отделом повышения квалификации в Центре психоанализа Сан-Франциско.