Экзистенциальный подход Ирвина Ялома

Ирвин Ялом, доктор медицинских наук, психиатр, заслуженный профессор психиатрии Стэнфордского университета и автор более дюжины переведенных более чем на 20 языков художественных и научно-популярных книг на тему психотерапии.

Его первым крупным вкладом стала работа «Теория и практика групповой психотерапии». Первоначально опубликованная в 1970 году, книга вышла в 5-м издании, и продолжается работа над 6-м изданием.

Его модель групповой терапии — межличностная, основанная главным образом на идее о том, что мы по своей природе социальные существа, что человеческие отношения являются краеугольным камнем психического здоровья и что неадаптивные модели межличностного общения способствуют возникновению трудностей, с которыми обычно сталкиваются наши пациенты.

Следующим крупным вкладом Ялома стала его работа «Экзистенциальная психотерапия». Здесь он утверждал, что фундаментальные принципы психотерапии о том, как мы помогаем нашим собратьям по несчастью, не берут начало с Фрейда и Брейера, а восходят к гораздо более ранним временам. Он изучил труды философов от греков до современных экзистенциалистов, а также литературные произведения, исследующие темы человеческих страданий, а также идеи для облегчения той борьбы, с которой сталкиваются многие из нас в своей жизни. И он сформулировал то, что назвал четырьмя экзистенциальными данностями:

- Смысл: жизнь по своей сути лишена смысла, и поэтому смысл должен быть открыт и создан отдельными людьми и сообществами.

- Свобода: поскольку жизнь лишена смысла, у нас есть шанс выбрать ее для себя. Со свободой приходит ответственность, но эта свобода может вызывать тревогу и часто передается другим в обмен на снижение этой тревоги.

- Экзистенциальная изоляция: независимо от того, насколько близки мы можем быть к другим, мы всегда в какой-то степени изолированы. Мы рождаемся одинокими и в конце концов умираем одинокими. Ялом отличает эту экзистенциальную изоляцию от межличностной изоляции или одиночества.

- Смерть: существует основное экзистенциальное напряжение между осознанием неизбежности смерти и желанием продолжать существовать. Ялом считает, что именно осознание смерти лежит в основе значительной части нашего беспокойства и стало темой его книги «Вглядываясь в солнце: жизнь без страха смерти».

Ялом адаптировал психодинамическую модель Фрейда, но утверждал, что вместо секса и агрессии именно эти четыре экзистенциальные данности часто кипят в глубинах нашего сознанием, вызывают большую часть нашей тревоги и формируют большую часть нашего поведения. Он неоднократно подчеркивает, что не намерен создавать школу или единый подход к экзистенциальной психотерапии, но вместо этого все терапевты могут получить пользу от рассмотрения многих, но не всех, проблем клиентов через экзистенциальную призму. Многие из проблем, с которыми борются наши клиенты (и мы, как «попутчики»), проистекают из этих экзистенциальных данностей или же усугубляются ими, и поэтому терапевтам полезно знать и осознавать их, а также уметь привносить их в терапию, когда это уместно.

Например, клиент может сообщить о своем беспокойстве по поводу предстоящей вехи, например, такой как 50-летие. С экзистенциальной точки зрения эта веха представляет собой еще один маркер на пути от жизни к смерти, и для разрешения этой тревоги может быть полезно исследовать вопросы о смысле жизни, сделанном выборе, сожалениях и страхе смерти. Как наши клиенты относятся к жизни, которой они живут? О чем они сожалеют? Какие изменения они должны были бы привнести в свою жизнь, чтобы не продолжать накапливать еще больше сожалений? Если они перенесутся в момент перед смертью, почувствуют ли они, что прожили полноценную жизнь? Если нет, то почему?

Другой важной темой работы Ялома является его акцент на подлинности и прозрачности терапевта. Его первый крупный «эксперимент» с этой концепцией был в соавторстве с его пациенткой и описан в книге «Хроники исцеления. Психотерапевтические истории». У пациентки, известной под псевдонимом Джинни Элкин, был писательский кризис, и Ялом согласился проводить терапию бесплатно в обмен на то, что она будет записывать краткие отклики на каждый из сеансов. Он сделал то же самое. Каждые несколько месяцев они делились друг с другом своими сочинениями, и в итоге опубликовали их в виде книги. Их резюме, как Ялома, так и пациентки, поражали истинным откровением о своих мыслях и чувствах друг к другу.

В трех сборниках терапевтических случаев («Палач любви и другие психотерапевтические истории», «Мамочка и смысл жизни. Психотерапевтические истории» и «Все мы творения на день»), а также в других работах он утверждал, что аналитик как чистый лист, или терапевтическая нейтральность, является медвежьей услугой для клиентов и фактически контртерапевтичны. Вместо этого он выступает за то, чтобы терапевт был относительно открыт с клиентами и не стеснялся раскрывать себя — конечно, всегда с намерением служить интересам клиента.

Будучи более открытым с клиентами, он обычно делает акцент на том, что происходит здесь и сейчас в отношениях между клиентом и терапевтом. Подобно своей модели межличностной групповой терапии, Ялом считает, что пристальное внимание к тому, что происходит между терапевтом и клиентом, может пролить много света на межличностную жизнь клиента.

Например, если клиент кажется чрезмерно почтительным по отношению к терапевту, цепляющимся за каждое его слово, как если бы это было глубокомысленное изречение, или чрезмерно озабоченным тем, чтобы не оскорбить терапевта или старается не показать, что не согласен с ним каким-либо образом, можно с уверенностью предположить, что это является репрезентацией того, как клиент ведет себя в других отношениях.

Терапевт может помочь клиенту исследовать это, как напрямую спрашивая клиента, что он думает о терапевте во время определенного взаимодействия, так и рассказывая, как это влияет на терапевта (так называемый контрперенос). Терапевт может инициировать это исследование, сказав что-то вроде: «Я замечаю, что вы так готовы согласиться со всем, что я говорю, и временами мне кажется, что на самом деле я не знаю, что вы сами думаете». Или, наоборот, если клиент часто возмущается комментариями терапевта или склонен анализировать слова терапевта в аргументированной манере, терапевт может сказать: «Я чувствую, что вы почти готовы наброситься на все, что бы я не говорил, и, честно говоря, это заставляет меня чувствовать, будто я хожу по тонкому льду и тщательно выбирать слова». Такой комментарий следует предлагать не как окончательную «интерпретацию», а скорее, как способ завести разговор о терапевтических отношениях.

Терапевт может продолжить, спросив: «Вы как-то отреагировали на то, что я сказал? Это звучит в каком-то смыслеверным для вас?». В конечном счете, любые идеи, полученные в ходе этих исследований здесь и сейчас, следует распространить на отношения клиента. Терапевт может спросить: «Отражает ли каким-либо образом то, что происходит между нами, ваши отношения с вашим [супругом, начальником, другом]?». Обратите внимание, что в этих случаях терапевт самораскрывается не в отношении личных или исторических аспектов своей жизни, а в отношении своих чувств по отношению к клиенту во время сеанса. Обучение эффективной работе здесь и сейчас требует практики и отработки навыков, а также того, чтобы и клиенты, и терапевты шли на риск — это еще одна практика, которую поощряет Ялом.

По мере того, как в нашей области все больше используются «доказательные» подходы к терапии, следует отметить, что фактически исследования эффективности психотерапии последовательно и неоднократно показывали, что в целом подход к лечению оказывает очень небольшое влияние, и что основа эффекта - терапевтические отношения, которые являются наиболее мощным предиктором положительного результата. Эти исследования подтверждают утверждение Ялома о том, что исцеляются отношения.

Ялом также написал четыре романа, посвященные темам психотерапии. «Когда Ницше плакал»повествует, как иначе могла бы развиваться терапия, если бы философ Ницше внес свой вклад в ее создание. «Шопенгауэр как лекарство» затрагивает темы групповой терапии, надвигающейся смерти терапевта и философии Шопенгауэра. «Лжец на кушетке»— это углубленное исследование самораскрытия терапевта. «Проблема Спинозы»чередует жизнь и творчество философа Спинозы и вымышленную психотерапию нациста Альфреда Розенберга. Ялом называет эти произведения «учебными романами», поскольку они содержат важные уроки о практике психотерапии, и их широко читают как терапевты, так и нетерапевты.