Цели и процесс психотерапии

Психотерапия — это образовательный процесс, который во многом параллелен нормальному процессу психологического созревания. Общая тенденция успешной терапии, ведущей к большей зрелости, заключается в развитии гибкого, широкого адаптационного репертуара, который меняется в ответ на внутренние и средовые требования.

Касательно целей и процесса психотерапии существует множество разногласий. В решении эмоциональных проблем осознание всеми рассматривается как важный фактор, наряду со способностью к конструктивным действиям. Упомянутые разногласия касаются скорее путей, которыми осознание и способности поступать конструктивно достигаются, а также в чём именно осознание и конструктивность должны проявляться. Анализируя психотерапевтическую литературу, мы нередко удивляемся, как мало описано вдумчивых наблюдений, да и те, что описаны, проведены на работе на небольшом количестве пациентов с определёнными проблемами, обратившихся за психологической помощью. Удивительно и то, какие широкие, распространяющиеся на всех людей обобщения делаются на столь шаткой основе и как много внимания уделяется исследованию процесса психотерапии по сравнению с исследованием её результатов.

Цели

Цели психотерапии описаны в образовательных, функциональных, структурных и динамических терминах. Фрейд (1940/1964) описал образовательную цель терапии как помощь в нейтрализации ошибок, допущенных родителями. Психоаналитик Сол (Saul, 1958) считал, что терапия развивает способность любить и быть любимыми, а также способствует установлению баланса между работой и отдыхом. Он также описал цели терапии в структурных и динамических терминах. Терапия, по его мнению, открывает новые возможности, повышает адаптивность и гибкость. По мере того, как пациенты начинают лучше справляться со своими влечениями, в их жизни становится меньше конфликтов, они сами становятся спокойнее и активнее, потому что высвобождается энергия, до этого направленная на контейнирование конфликта, снижается их эмоциональное напряжение. Смягчаются и ослабевают также незрелые реакции Ид и Суперэго. Эго расширяется и меньше полагается на автоматические бессознательные паттерны реагирования, меньше страдает от своих инфантильных импульсов, бессмысленного чувства вины и компульсивных действий. Пациенты становятся всё более способны принимать собственные решения и жить, руководствуясь рассудком. Поскольку в своей взрослой жизни пациенты часто пытаются удовлетворять детские желания, они часто испытывают чувство вины и наказывают себя по самым разным поводам. Вследствие психотерапии удовлетворённость собственной жизнью обычно повышается, а поводов себя обвинять и наказывать становится меньше.

Струпп (Strupp, 1969), исследовавший разные аспекты психотерапии, рассматривает психодинамическую психотерапию как процесс, в ходе которого пациенты обучаются новым способам видеть себя и других и новым стратегиям межличностного поведения, которые впоследствии поддерживаются тестированием реальности. Струпп считает, что пациенты узнают, что мир ни хорош, ни плох, что люди относительно надёжны и им можно доверять, а также что люди не любят излишней требовательности к себе и не хотят, чтобы ими пользовались. Пациенты учатся смирять свои детские требования и ожидания, становятся способны отказаться от некоторых своих стремлений, становятся менее нарциссичными и более толерантно относятся к недостаткам в себе и в других.

Пациенты учатся довольствоваться тем, что жизнь предлагает им за их заслуги, и понимают, что чрезмерные ожидания похвал и восхищения могут порой привести к разочарованию и обиде. Они учатся тому, что вознаграждение порой необходимо откладывать или соглашаться принять его в иной форме, чем хотелось бы, что, стремясь к большой цели, неизбежно столкнёшься с напряжёнными ситуациями и разочарованием. Что фрустрации можно выдержать — хотя они и неприятны, они не длятся вечно. Что, если хочешь получить что-то стоящее, надо работать, и для достижения желаемой цели необходимы реалистичные действия; что некоторые цели вообще недостижимы и порой приходится довольствоваться символическим вознаграждением вместо настоящего. Что избегание неприятных, сложных и вызывающих тревогу ситуаций редко помогает — обычно оно даёт лишь временное облегчение, но проблемы не исчезают, а со временем лишь увеличиваются. Что чувства — не то же самое, что действия, поэтому, например, чувство злости твоё собственное, направленное на других, или чьё-то, направленное на тебя, не смертельно и не опасно. Само по себе это чувство не причиняет вреда другим, поэтому не стоит винить себя за него. Заискивание перед другими обычно не улучшает их мнения о тебе, а если улучшает, то за это приходится платить самоуважением. С другой стороны, укоряя и обесценивая другого, его трудно заставить делать то, чего ты хочешь. В межличностных отношениях месть лишь ухудшает ситуацию. Наибольшую отдачу обычно приносит сотрудничество с другими. Невозможно «купить» других, но можно сотрудничать с теми, кто готов сотрудничать. Другие люди, однако, не обязаны сотрудничать, а усилия подчинить их вряд ли дадут плоды. Попытки слиться с другим человеком не работают. Каждому в итоге нужно устоять на собственных ногах.

Честность по отношению к собственным чувствам и мотивам в принципе помогает в общении, но не стоит всем рассказывать о своих менее приглядных чертах — хотя они свойственны и другим людям — или погружаться в неизбывные чувства вины или жалости к себе по поводу собственного несовершенства. Людей ценят за их действия, а не за переживания и фантазии. Если человек осознал собственные мотивы, он должен начать и действовать более целесообразным и полезным образом. С другой стороны, человек отвечает за собственные поступки, за них нельзя винить окружающих, и никакой терапевт не может избавить пациента от его вины. Пациенту надо простить себя самому. Каждый человек имеет права и хочет эти права отстаивать. Тем, кто уважает других и самих себя, обычно бывает легче удовлетворить свои желания. Необходимо уважать, признавать и подчиняться вышестоящим людям и организациям, но их власть не бывает абсолютной, и часто можно уйти из угнетающей ситуации и перейти туда, где отношения будут более здоровыми и благоприятными. Познание авторитета не означает отказа от свободы. Напротив, такое признание может уменьшить конфликты с другими людьми.

Прошлое не вернуть, но в настоящем мы обычно многое можем сделать. Винить других в собственных трудностях по крайней мере непродуктивно.

Наконец, полезно иметь ясное понимание собственной идентичности и ролевых функций, а также развить достаточную гибкость роли, чтобы временами функционировать в качестве авторитета, а временами в качестве подчинённого, быть зависимым или независимым, руководить или подчиняться, соперничать или воздерживаться от соперничества.

Процесс

Существует множество описаний психотерапевтического процесса, большинство которых основаны на труднодоказуемых теоретических построениях. Карл Роджерс (Carl Rogers, 1961) в своих наблюдениях, однако, описывает процесс, не опираясь на метапсихологию и не пользуясь диагностическими категориями. Роджерс высказывает гипотезу, что в процессе терапии индивидуумы переходят от ригидного состояния к процессу, от застоя к движению и что то, как пациент себя выражает, лучше всего говорит о том, какое место на этой шкале он занимает и на какой ступени личностного развития он находится в данный момент. Роджерс говорит о семи этапах личностного роста:

Находясь на первой ступени, индивидуум вряд ли вообще обратится за терапией. Он не готов рассказывать о себе, а если и готов, то рассказ его будет касаться только внешних событий. Чувства и личный смысл не распознаются, и человек не чувствует себя их автором. Личные конструкты (мнения, взгляды, жизненные установки) крайне ригидны. Близкие отношения вообще и раскрытие своих личных переживаний другим ощущаются как вещи опасные. Проблемы не воспринимаются как трудности и таковыми не признаются. Диалог с самим собой блокирован, и нет никакого желания меняться. Следующая зарисовка представляет пример человека на этой ступени.

Миссис О., сорокапятилетняя разведённая женщина с лёгкой депрессией, пришла на терапию по направлению семейного врача. Сама она не была заинтересована в посещении психиатра. Её врач недавно провёл ей госпитальное обследование, включающее исследование желудочно-кишечного тракта, функции щитовидной железы, метаболизма глюкозы и мозговой активности. Была выявлена небольшая аномалия на электроэнцефалограмме. Ей назначили дифенилгидантоин (дилантин)[1] в дозе 100 мг четыре раза в день. При таком режиме её депрессия, чувство безнадёжности и суицидальные идеи быстро пошли на убыль, и на момент визита к терапевту она была практически в порядке. Она описала терапевту хаотичность своего образа жизни, но не видела связи между образом жизни, постигающими её неудачами и разочарованиями, которые она с готовностью списывала на аномальный метаболизм мозга. Несколько раз во время сессии она плакала и удивилась этому, поскольку «в общем у неё всё было так хорошо». Поскольку в начале сессии она сказала терапевту, что, вероятно, не сможет посещать терапию, потому что психологически к ней не готова и у неё не хватит на терапию денег, терапевт сказал, что оставляет за ней решение и не будет пытаться её «завлечь». Она пришла позже, в период более выраженной тревоги, и попросила взять её на терапию.

На второй ступени человек готов делиться своими переживаниями, но всё же не теми, которые касаются его Я. Свои проблемы он воспринимает как внешние, а собственное Я — как пассивный объект, поэтому не чувствует себя лично ответственным за сложности в своей жизни. Чувства могут проявляться, но не распознаются как таковые и не ощущаются как собственные. Прошлое определяет жизнь в настоящем. Личные взгляды и установки ригидны и воспринимаются как факты, а не как установки. Вкладываемый личный смысл и собственные чувства мало дифференцированы и неточны. Всё видится чёрно-белым. Противоречие, когда о нём заходит речь, не воспринимается как таковое, как это показано в приведённом ниже примере.

Миссис Р., 23-летнюю женщину, в процессе развода с мужем, с которым она в то время жила, родители против её желания привели на приём к психиатру. На первой встрече вместе с ней самой присутствовали и её родители. Они сказали, что начиная с подростковых лет они вынуждены были помогать дочери выбираться из одной трудной ситуации за другой. Последняя их тревога за дочь связана с тем, что у неё быстро упал вес (до 30 кг). Люди, которые жили с ней, связались с родителями, и пациентку госпитализировали в терапевтический стационар.
Когда психотерапевт спросил миссис Р., хотела бы она поговорить с ним ещё раз в отсутствие её родителей, она ответила: «Мне всё равно». Терапевт сказал родителям, что, похоже, она ожидает их решения. Они спросили её, придёт ли она в кабинет, если в следующий раз они оставят её у входа в здание. В ответ на это молодая женщина рассердилась и начала упрекать их в том, что они обращаются с ней как с ребёнком. Она кричала: «Это вы здесь психи, а не я!»
Во время следующей сессии, уже оставшись одна, она описывала себя как совершенно самодостаточную, отрицала риск, связанный с резким снижением веса, и тот факт, что она сама может играть хоть какую-то роль в том, что родители «вмешиваются».

На третьей ступени человек более свободно рассказывает о себе, нo как о постороннем объекте. Он описывает связанные с Я переживания, как будто наблюдая их извне. В его рассказе Я представляется как бы отражённым объектом, который существует прежде всего в других. Человек описывает личное отношение к чему-то и говорит о своих чувствах, но не сиюминутных. Он не готов принять свои чувства, а если принимает, то обычно ощущает их как нечто постыдное, плохое или ненормальное, так или иначе неприемлемое. Чувства, правда, выражаются и иногда распознаются как таковые. Жизнь воспринимается и описывается или в терминах прошлого, или каким-то иным способом, далёкая от проживающего её Я.

На четвёртом этапе пациенты описывают более интенсивные чувства «в данный момент отсутствующего» персонажа. Чувства, однако, уже описываются как существующие в настоящем. Иногда они и выражаются в настоящем, порой прорываясь как бы помимо воли пациента. Хотя пациенты в своих поступках в непосредственной сиюминутной реальности уже всё больше опираются на свои чувства, они чувствам всё же не доверяют и боятся их. Прошлое человека гораздо меньше определяет его жизнь в настоящем, в котором он непосредственно и всё более спонтанно участвует. Переживания и события куда более свободно интерпретируются. Человек открывает в себе личный взгляд на вещи, личный смысл происходящего. Однако в то же время он способен относиться к своему личному взгляду как к мнению, способен ставить под вопрос его правильность. Дифференциация чувств, установок и личных смысловых значений более развита, появляется стремление к точной, аккуратной символизации. Человека уже беспокоят противоречия и нестыковки между переживаниями, данными в опыте, и Я, придающим этому опыту смысл. Появляется, пусть поначалу непостоянное, чувство личной ответственности за проблемы. Хотя близкие отношения всё ещё несколько пугают, пациент берёт на себя риск и начинает их строить, полагаясь и на свои чувства.

На пятом этапе чувства ощущаются тогда, когда возникают и более свободно выражаются. Человек их ощущает во всей полноте, но из-за всё ещё им испытываемого страха и недоверия они как бы «всплывают» или «просачиваются» наружу. Всё больше человек склонен признать, что ощущаемое им чувство имеет и свой объект, на которое оно направлено. «Всплывающие» на поверхность чувства в основном вызывают удивление и страх, и только в редких случаях — удовольствие. Человек всё больше ощущает себя автором своих чувств, и ему всё больше нравится, живя ими, быть «самим собой». Сама жизнь ощущается уже не как что-то от себя отдельное, а как переживание, непосредственно с собой связанное. Переживаемые события более свободно интерпретируются. Рождаются новые сугубо личные взгляды, которые могут критически исследоваться и изменяться. Человек открыто стремится к точности и дифференциации чувств и смысловых значений, противоречия и нестыковки в своём субъективном опыте он воспринимает как изъян, как требующую решения задачу. Всё увеличивается чувство ответственности за проблемы, с которыми человек сталкивается, и растёт интерес к тому, какой вклад сам пациент в эти проблемы вносит. Человек всё меньше спорит сам с собой и всё полнее слышит сам себя, как это проиллюстрировано в следующем примере.

Миссис И., которая за полгода до описанного эпизода завершила шестилетний курс индивидуальной психотерапии, посещая терапевта два раза в неделю, позвонила ему и сказала, что у неё возникли кое-какие сложности. Они вкратце обсудили её опыт терапии, она сказала, что многое поняла, но со слезами пожаловалась, что теперь они с мужем ссорятся. Она считала, что он недоволен её поступлением в колледж несколько лет назад и уже завершает своё образование в нём. Она хотела учиться дальше, получить высшее образование и стать специалистом в области психического здоровья. Её муж жаловался, что она «его постоянно анализирует», пользуется образованием, чтобы его унижать. Пока она говорила, терапевт обратил внимание, что она использовала выражение «вербализовала ему» вместо «сказала ему», и пришёл к выводу, что, вероятно, её муж в некоторой степени был прав. Несколько раздражённым, злым тоном пациентка стала рассказывать о своих чувствах в связи с завершением терапии. По её мнению, терапевт её бросил. Теперь, когда весенний семестр в колледже подходил к концу, она начала чувствовать себя обманутой. После второй сессии она сказала, что хочет дальше сама решать свои проблемы. Её терапевт никак на это не отреагировал, но предложил позвонить ему осенью и рассказать, как у неё идут дела.

На шестом этапе сиюминутные чувства проживаются непосредственно и полно. И непосредственность переживания, и само содержание чувства принимаются, а не отрицаются, не вызывают страха или попыток с ними бороться. Человек чувствует, что всё, что происходит в нём самом и вокруг него, — это и есть его жизнь, вместо того чтобы ощущать себя существующим от неё отдельно и каким-то там образом эту жизнь чувствующим. Жизнь и реальность становятся одним и тем же. Ещё одна характерная черта этого этапа — ослабление контроля за физиологическими проявлениями чувств. Глаза чаще увлажняются, мышцы более расслаблены, дыхание более свободно. Несоответствие между данными опыта и представлениями о чём-то воспринимается остро и быстро улаживается. В момент обнаружения такого несоответствия ошибочный мыслительный конструкт как бы растворяется, и пациенты ощущают себя свободными от ранее присутствовавшей ригидной системы идей. Ощущение полноты жизни становится ясной и определённой точкой отсчёта. Дифференциация и непосредственный опыт отчётливо ощущаются и являются основополагающими. На этом этапе больше не существует ни внешних, ни внутренних «проблем». Пациент субъективно проживает какой-то пусть даже очень тяжёлый этап своей жизни, но тяжесть эта — не посторонний объект.

Седьмой этап может протекать в терапии, но может и после неё. Он характеризуется тем, что самые разные, порой даже ранее незнакомые чувства ощущаются и проживаются во всей своей сиюминутности и богатстве деталей как в приёмной терапевта, так и за её пределами, и именно этот опыт однозначно становится точкой отсчёта. Нарастает и развивается ощущение, что эти пусть и изменчивые чувства являются важной частью Я, пациент всё больше доверяет и следует своим внутренним процессам. Жизнь практически полностью теряет свои структурно предопределяемые аспекты и превращается в процесс проживания; иначе говоря, ситуации проживаются и интерпретируются во всей их новизне, а не как повтор прошлого опыта. Я всё более превращается в субъективное и рефлексивное осознавание проживания. Я гораздо реже воспринимается как объект и чаще всего — как процесс, пусть не всегда предсказуемый, но всё же безопасный. Личные смысловые конструкты либо находят подтверждение в новом опыте, либо создаются заново, но в любом случае служат лишь ориентиром, которым в случае надобности можно пренебречь. Внутренняя коммуникация прозрачна и ясна, чувства и символы хорошо соответствуют друг другу, а для новых чувств используются новые понятия. Пациенты всё больше чувствуют себя свободными в выборе новых жизненных путей.

Семь этапов Роджерса отражают ход идеального процесса психотерапии, в котором пациенты движутся от экстернализации своих трудностей к их осознанию и принятию на себя ответственности. Эти этапы косвенно затрагивают и суть психопатологии, позволяя нам взглянуть на психопатологию с более функциональной точки зрения.

Первый и второй этапы во многом похожи на психологическое состояние людей психотического склада или с тяжёлыми личностными расстройствами. Более поздние стадии напоминают людей с менее тяжёлыми характерологическими и невротическими проблемами. Схема Роджерса поэтому позволяет видеть течение процесса терапии, будь то работа с людьми, страдающими тяжёлыми психическими нарушениями или очень далёких от психологического понимания себя и человеческих отношений, а также людей психологически образованных с лёгкими невротическими чертами.

Процессуальная модель психотерапии Роджерса не включает регрессивные переживания, в которых пациенты перепроживают своё прошлое в отношениях с терапевтом. Надо ли думать, что Роджерс что-то упустил, или же регрессия пациента в терапии является скорее осложнением, а не нормальной частью терапевтического процесса?

Майрон Ф. Вайнер 

Врач-психиатр, профессор психиатрии психотерапии, адъюнкт-профессор Neurology at UT Southwestern Medical Center (Dallas, Texas), глава клинического центра болезни Альцгеймера (The Clinical Core of the UT Southwestern Alzheimer's Disease Center). Основной научный интерес - управлении эмоциональными и поведенческими симптомами деменции, кафедра Aradine S. Ard в области наук о мозге и кафедра Dorothy L. и John P. Harbin исследований болезни Альцгеймера. Более 200 научных публикаций, в том числе редакция третьего издания «The Dementias: Diagnosis, Treatment and Research» (American Psychiatric Publishing, 2003) и «The American Psychiatric Publishing Texbook of Alzheimer Disease and Other Dementias» (2009). Автор направления Problem-oriented psychotherapy (POP).