Цели и процесс психотерапии

Майрон Ф. Вайнер, MD
Глава 5 из книги "Практическая психотерапия"
Майрон Вайнер на протяжении многих лет занимался сам индивидуальной и групповой психотерапией и учил других, его книги издавались и продолжают издаваться на многих языках. В этой книге доктор Вайнер обобщает исчерпывающие знания о психотерапии во всех её формах и облекает их в необыкновенно целостном изложении. Читатель узнает, как опираясь на психодинамическую теорию перемещаться между когнитивными, эмоциональными и поведенческими методами психотерапии.

Глава 5. Цели и процесс психотерапии

Касательно целей и процесса психотерапии существует множество разногласий. В решении эмоциональных проблем осознание всеми рассматривается как важный фактор, наряду со способностью к конструктивным действиям. Упомянутые разногласия касаются скорее путей, которыми осознание и способности поступать конструктивно достигаются, а также в чём именно осознание и конструктивность должны проявляться. Анализируя психотерапевтическую литературу, мы нередко удивляемся, как мало описано вдумчивых наблюдений, да и те, что описаны, проведены на работе на небольшом количестве пациентов с определёнными проблемами, обратившихся за психологической помощью. Удивительно и то, какие широкие, распространяющиеся на всех людей обобщения делаются на столь шаткой основе и как много внимания уделяется исследованию процесса психотерапии по сравнению с исследованием её результатов.
Цели
Цели психотерапии описаны в образовательных, функциональных, структурных и динамических терминах. Фрейд (1940/1964) описал образовательную цель терапии как помощь в нейтрализации ошибок, допущенных родителями. Психоаналитик Сол (Saul, 1958) считал, что терапия развивает способность любить и быть любимыми, а также способствует установлению баланса между работой и отдыхом. Он также описал цели терапии в структурных и динамических терминах. Терапия, по его мнению, открывает новые возможности, повышает адаптивность и гибкость. По мере того, как пациенты начинают лучше справляться со своими влечениями, в их жизни становится меньше конфликтов, они сами становятся спокойнее и активнее, потому что высвобождается энергия, до этого направленная на контейнирование конфликта, снижается их эмоциональное напряжение. Смягчаются и ослабевают также незрелые реакции Ид и Суперэго. Эго расширяется и меньше полагается на автоматические бессознательные паттерны реагирования, меньше страдает от своих инфантильных импульсов, бессмысленного чувства вины и компульсивных действий. Пациенты становятся всё более способны принимать собственные решения и жить, руководствуясь рассудком. Поскольку в своей взрослой жизни пациенты часто пытаются удовлетворять детские желания, они часто испытывают чувство вины и наказывают себя по самым разным поводам. Вследствие психотерапии удовлетворённость собственной жизнью обычно повышается, а поводов себя обвинять и наказывать становится меньше.

Струпп (Strupp, 1969), исследовавший разные аспекты психотерапии, рассматривает психодинамическую психотерапию как процесс, в ходе которого пациенты обучаются новым способам видеть себя и других и новым стратегиям межличностного поведения, которые впоследствии поддерживаются тестированием реальности. Струпп считает, что пациенты узнают, что мир ни хорош, ни плох, что люди относительно надёжны и им можно доверять, а также что люди не любят излишней требовательности к себе и не хотят, чтобы ими пользовались. Пациенты учатся смирять свои детские требования и ожидания, становятся способны отказаться от некоторых своих стремлений, становятся менее нарциссичными и более толерантно относятся к недостаткам в себе и в других.

Пациенты учатся довольствоваться тем, что жизнь предлагает им за их заслуги, и понимают, что чрезмерные ожидания похвал и восхищения могут порой привести к разочарованию и обиде. Они учатся тому, что вознаграждение порой необходимо откладывать или соглашаться принять его в иной форме, чем хотелось бы, что, стремясь к большой цели, неизбежно столкнёшься с напряжёнными ситуациями и разочарованием. Что фрустрации можно выдержать — хотя они и неприятны, они не длятся вечно. Что, если хочешь получить что-то стоящее, надо работать, и для достижения желаемой цели необходимы реалистичные действия; что некоторые цели вообще недостижимы и порой приходится довольствоваться символическим вознаграждением вместо настоящего. Что избегание неприятных, сложных и вызывающих тревогу ситуаций редко помогает — обычно оно даёт лишь временное облегчение, но проблемы не исчезают, а со временем лишь увеличиваются. Что чувства — не то же самое, что действия, поэтому, например, чувство злости твоё собственное, направленное на других, или чьё-то, направленное на тебя, не смертельно и не опасно. Само по себе это чувство не причиняет вреда другим, поэтому не стоит винить себя за него. Заискивание перед другими обычно не улучшает их мнения о тебе, а если улучшает, то за это приходится платить самоуважением. С другой стороны, укоряя и обесценивая другого, его трудно заставить делать то, чего ты хочешь. В межличностных отношениях месть лишь ухудшает ситуацию. Наибольшую отдачу обычно приносит сотрудничество с другими. Невозможно «купить» других, но можно сотрудничать с теми, кто готов сотрудничать. Другие люди, однако, не обязаны сотрудничать, а усилия подчинить их вряд ли дадут плоды. Попытки слиться с другим человеком не работают. Каждому в итоге нужно устоять на собственных ногах.

Честность по отношению к собственным чувствам и мотивам в принципе помогает в общении, но не стоит всем рассказывать о своих менее приглядных чертах — хотя они свойственны и другим людям — или погружаться в неизбывные чувства вины или жалости к себе по поводу собственного несовершенства. Людей ценят за их действия, а не за переживания и фантазии. Если человек осознал собственные мотивы, он должен начать и действовать более целесообразным и полезным образом. С другой стороны, человек отвечает за собственные поступки, за них нельзя винить окружающих, и никакой терапевт не может избавить пациента от его вины. Пациенту надо простить себя самому. Каждый человек имеет права и хочет эти права отстаивать. Тем, кто уважает других и самих себя, обычно бывает легче удовлетворить свои желания. Необходимо уважать, признавать и подчиняться вышестоящим людям и организациям, но их власть не бывает абсолютной, и часто можно уйти из угнетающей ситуации и перейти туда, где отношения будут более здоровыми и благоприятными. Познание авторитета не означает отказа от свободы. Напротив, такое признание может уменьшить конфликты с другими людьми.

Прошлое не вернуть, но в настоящем мы обычно многое можем сделать. Винить других в собственных трудностях по крайней мере непродуктивно.

Наконец, полезно иметь ясное понимание собственной идентичности и ролевых функций, а также развить достаточную гибкость роли, чтобы временами функционировать в качестве авторитета, а временами в качестве подчинённого, быть зависимым или независимым, руководить или подчиняться, соперничать или воздерживаться от соперничества.
Процесс
Существует множество описаний психотерапевтического процесса, большинство которых основаны на труднодоказуемых теоретических построениях. Карл Роджерс (Carl Rogers, 1961) в своих наблюдениях, однако, описывает процесс, не опираясь на метапсихологию и не пользуясь диагностическими категориями. Роджерс высказывает гипотезу, что в процессе терапии индивидуумы переходят от ригидного состояния к процессу, от застоя к движению и что то, как пациент себя выражает, лучше всего говорит о том, какое место на этой шкале он занимает и на какой ступени личностного развития он находится в данный момент. Роджерс говорит о семи этапах личностного роста:


Находясь на первой ступени, индивидуум вряд ли вообще обратится за терапией. Он не готов рассказывать о себе, а если и готов, то рассказ его будет касаться только внешних событий. Чувства и личный смысл не распознаются, и человек не чувствует себя их автором. Личные конструкты (мнения, взгляды, жизненные установки) крайне ригидны. Близкие отношения вообще и раскрытие своих личных переживаний другим ощущаются как вещи опасные. Проблемы не воспринимаются как трудности и таковыми не признаются. Диалог с самим собой блокирован, и нет никакого желания меняться. Следующая зарисовка представляет пример человека на этой ступени.

Миссис О., сорокапятилетняя разведённая женщина с лёгкой депрессией, пришла на терапию по направлению семейного врача. Сама она не была заинтересована в посещении психиатра. Её врач недавно провёл ей госпитальное обследование, включающее исследование желудочно-кишечного тракта, функции щитовидной железы, метаболизма глюкозы и мозговой активности. Была выявлена небольшая аномалия на электроэнцефалограмме. Ей назначили дифенилгидантоин (дилантин)[1] в дозе 100 мг четыре раза в день. При таком режиме её депрессия, чувство безнадёжности и суицидальные идеи быстро пошли на убыль, и на момент визита к терапевту она была практически в порядке. Она описала терапевту хаотичность своего образа жизни, но не видела связи между образом жизни, постигающими её неудачами и разочарованиями, которые она с готовностью списывала на аномальный метаболизм мозга. Несколько раз во время сессии она плакала и удивилась этому, поскольку «в общем у неё всё было так хорошо». Поскольку в начале сессии она сказала терапевту, что, вероятно, не сможет посещать терапию, потому что психологически к ней не готова и у неё не хватит на терапию денег, терапевт сказал, что оставляет за ней решение и не будет пытаться её «завлечь». Она пришла позже, в период более выраженной тревоги, и попросила взять её на терапию.

На второй ступени человек готов делиться своими переживаниями, но всё же не теми, которые касаются его Я. Свои проблемы он воспринимает как внешние, а собственное Я — как пассивный объект, поэтому не чувствует себя лично ответственным за сложности в своей жизни. Чувства могут проявляться, но не распознаются как таковые и не ощущаются как собственные. Прошлое определяет жизнь в настоящем. Личные взгляды и установки ригидны и воспринимаются как факты, а не как установки. Вкладываемый личный смысл и собственные чувства мало дифференцированы и неточны. Всё видится чёрно-белым. Противоречие, когда о нём заходит речь, не воспринимается как таковое, как это показано в приведённом ниже примере.

Миссис Р., 23-летнюю женщину, в процессе развода с мужем, с которым она в то время жила, родители против её желания привели на приём к психиатру. На первой встрече вместе с ней самой присутствовали и её родители. Они сказали, что начиная с подростковых лет они вынуждены были помогать дочери выбираться из одной трудной ситуации за другой. Последняя их тревога за дочь связана с тем, что у неё быстро упал вес (до 30 кг). Люди, которые жили с ней, связались с родителями, и пациентку госпитализировали в терапевтический стационар.
Когда психотерапевт спросил миссис Р., хотела бы она поговорить с ним ещё раз в отсутствие её родителей, она ответила: «Мне всё равно». Терапевт сказал родителям, что, похоже, она ожидает их решения. Они спросили её, придёт ли она в кабинет, если в следующий раз они оставят её у входа в здание. В ответ на это молодая женщина рассердилась и начала упрекать их в том, что они обращаются с ней как с ребёнком. Она кричала: «Это вы здесь психи, а не я!»
Во время следующей сессии, уже оставшись одна, она описывала себя как совершенно самодостаточную, отрицала риск, связанный с резким снижением веса, и тот факт, что она сама может играть хоть какую-то роль в том, что родители «вмешиваются».

На третьей ступени человек более свободно рассказывает о себе, нo как о постороннем объекте. Он описывает связанные с Я переживания, как будто наблюдая их извне. В его рассказе Я представляется как бы отражённым объектом, который существует прежде всего в других. Человек описывает личное отношение к чему-то и говорит о своих чувствах, но не сиюминутных. Он не готов принять свои чувства, а если принимает, то обычно ощущает их как нечто постыдное, плохое или ненормальное, так или иначе неприемлемое. Чувства, правда, выражаются и иногда распознаются как таковые. Жизнь воспринимается и описывается или в терминах прошлого, или каким-то иным способом, далёкая от проживающего её Я.

На четвёртом этапе пациенты описывают более интенсивные чувства «в данный момент отсутствующего» персонажа. Чувства, однако, уже описываются как существующие в настоящем. Иногда они и выражаются в настоящем, порой прорываясь как бы помимо воли пациента. Хотя пациенты в своих поступках в непосредственной сиюминутной реальности уже всё больше опираются на свои чувства, они чувствам всё же не доверяют и боятся их. Прошлое человека гораздо меньше определяет его жизнь в настоящем, в котором он непосредственно и всё более спонтанно участвует. Переживания и события куда более свободно интерпретируются. Человек открывает в себе личный взгляд на вещи, личный смысл происходящего. Однако в то же время он способен относиться к своему личному взгляду как к мнению, способен ставить под вопрос его правильность. Дифференциация чувств, установок и личных смысловых значений более развита, появляется стремление к точной, аккуратной символизации. Человека уже беспокоят противоречия и нестыковки между переживаниями, данными в опыте, и Я, придающим этому опыту смысл. Появляется, пусть поначалу непостоянное, чувство личной ответственности за проблемы. Хотя близкие отношения всё ещё несколько пугают, пациент берёт на себя риск и начинает их строить, полагаясь и на свои чувства.

На пятом этапе чувства ощущаются тогда, когда возникают и более свободно выражаются. Человек их ощущает во всей полноте, но из-за всё ещё им испытываемого страха и недоверия они как бы «всплывают» или «просачиваются» наружу. Всё больше человек склонен признать, что ощущаемое им чувство имеет и свой объект, на которое оно направлено. «Всплывающие» на поверхность чувства в основном вызывают удивление и страх, и только в редких случаях — удовольствие. Человек всё больше ощущает себя автором своих чувств, и ему всё больше нравится, живя ими, быть «самим собой». Сама жизнь ощущается уже не как что-то от себя отдельное, а как переживание, непосредственно с собой связанное. Переживаемые события более свободно интерпретируются. Рождаются новые сугубо личные взгляды, которые могут критически исследоваться и изменяться. Человек открыто стремится к точности и дифференциации чувств и смысловых значений, противоречия и нестыковки в своём субъективном опыте он воспринимает как изъян, как требующую решения задачу. Всё увеличивается чувство ответственности за проблемы, с которыми человек сталкивается, и растёт интерес к тому, какой вклад сам пациент в эти проблемы вносит. Человек всё меньше спорит сам с собой и всё полнее слышит сам себя, как это проиллюстрировано в следующем примере.

Миссис И., которая за полгода до описанного эпизода завершила шестилетний курс индивидуальной психотерапии, посещая терапевта два раза в неделю, позвонила ему и сказала, что у неё возникли кое-какие сложности. Они вкратце обсудили её опыт терапии, она сказала, что многое поняла, но со слезами пожаловалась, что теперь они с мужем ссорятся. Она считала, что он недоволен её поступлением в колледж несколько лет назад и уже завершает своё образование в нём. Она хотела учиться дальше, получить высшее образование и стать специалистом в области психического здоровья. Её муж жаловался, что она «его постоянно анализирует», пользуется образованием, чтобы его унижать. Пока она говорила, терапевт обратил внимание, что она использовала выражение «вербализовала ему» вместо «сказала ему», и пришёл к выводу, что, вероятно, её муж в некоторой степени был прав. Несколько раздражённым, злым тоном пациентка стала рассказывать о своих чувствах в связи с завершением терапии. По её мнению, терапевт её бросил. Теперь, когда весенний семестр в колледже подходил к концу, она начала чувствовать себя обманутой. После второй сессии она сказала, что хочет дальше сама решать свои проблемы. Её терапевт никак на это не отреагировал, но предложил позвонить ему осенью и рассказать, как у неё идут дела.

На шестом этапе сиюминутные чувства проживаются непосредственно и полно. И непосредственность переживания, и само содержание чувства принимаются, а не отрицаются, не вызывают страха или попыток с ними бороться. Человек чувствует, что всё, что происходит в нём самом и вокруг него, — это и есть его жизнь, вместо того чтобы ощущать себя существующим от неё отдельно и каким-то там образом эту жизнь чувствующим. Жизнь и реальность становятся одним и тем же. Ещё одна характерная черта этого этапа — ослабление контроля за физиологическими проявлениями чувств. Глаза чаще увлажняются, мышцы более расслаблены, дыхание более свободно. Несоответствие между данными опыта и представлениями о чём-то воспринимается остро и быстро улаживается. В момент обнаружения такого несоответствия ошибочный мыслительный конструкт как бы растворяется, и пациенты ощущают себя свободными от ранее присутствовавшей ригидной системы идей. Ощущение полноты жизни становится ясной и определённой точкой отсчёта. Дифференциация и непосредственный опыт отчётливо ощущаются и являются основополагающими. На этом этапе больше не существует ни внешних, ни внутренних «проблем». Пациент субъективно проживает какой-то пусть даже очень тяжёлый этап своей жизни, но тяжесть эта — не посторонний объект.

Седьмой этап может протекать в терапии, но может и после неё. Он характеризуется тем, что самые разные, порой даже ранее незнакомые чувства ощущаются и проживаются во всей своей сиюминутности и богатстве деталей как в приёмной терапевта, так и за её пределами, и именно этот опыт однозначно становится точкой отсчёта. Нарастает и развивается ощущение, что эти пусть и изменчивые чувства являются важной частью Я, пациент всё больше доверяет и следует своим внутренним процессам. Жизнь практически полностью теряет свои структурно предопределяемые аспекты и превращается в процесс проживания; иначе говоря, ситуации проживаются и интерпретируются во всей их новизне, а не как повтор прошлого опыта. Я всё более превращается в субъективное и рефлексивное осознавание проживания. Я гораздо реже воспринимается как объект и чаще всего — как процесс, пусть не всегда предсказуемый, но всё же безопасный. Личные смысловые конструкты либо находят подтверждение в новом опыте, либо создаются заново, но в любом случае служат лишь ориентиром, которым в случае надобности можно пренебречь. Внутренняя коммуникация прозрачна и ясна, чувства и символы хорошо соответствуют друг другу, а для новых чувств используются новые понятия. Пациенты всё больше чувствуют себя свободными в выборе новых жизненных путей.

Семь этапов Роджерса отражают ход идеального процесса психотерапии, в котором пациенты движутся от экстернализации своих трудностей к их осознанию и принятию на себя ответственности. Эти этапы косвенно затрагивают и суть психопатологии, позволяя нам взглянуть на психопатологию с более функциональной точки зрения.

Первый и второй этапы во многом похожи на психологическое состояние людей психотического склада или с тяжёлыми личностными расстройствами. Более поздние стадии напоминают людей с менее тяжёлыми характерологическими и невротическими проблемами. Схема Роджерса поэтому позволяет видеть течение процесса терапии, будь то работа с людьми, страдающими тяжёлыми психическими нарушениями или очень далёких от психологического понимания себя и человеческих отношений, а также людей психологически образованных с лёгкими невротическими чертами.

Процессуальная модель психотерапии Роджерса не включает регрессивные переживания, в которых пациенты перепроживают своё прошлое в отношениях с терапевтом. Надо ли думать, что Роджерс что-то упустил, или же регрессия пациента в терапии является скорее осложнением, а не нормальной частью терапевтического процесса?

[1] Противоэпилептический препарат, известный также под названием фенитоин (Прим. перев.).
Роль регрессии
Регрессия многими терапевтами рассматривается как необходимая часть терапевтического процесса (Tuttman, 1982). Поскольку регрессия так часто встречается у психотерапевтических пациентов (независимо от того, насколько активно её стимулирует терапевт), эта тема требует подробного обсуждения.

Что такое регрессия?

Регрессия — это воспроизведение типов психического функционирования, характерных для более ранних этапов развития человека (Arlow & Brenner, 1964). Понятие «регрессия на службе Эго» часто употребляется в литературе по современной психоаналитической психотерапии (Scheidlinger, 1980)[2]. Посредством тщательно управляемого и отслеживаемого процесса регрессии Эго анализант в классическом психоанализе достигает инсайта и прорабатывает незрелые, наносящие ему вред механизмы копинга и защит, которые по тем или иным причинам были запечатлены в его личности в раннем возрасте обычно вследствие конфликта, возникшего из-за чрезмерного или недостаточного удовлетворения инстинктивной потребности или отсутствия адекватных объектов для идентификации. Инсайт и конструктивные изменения происходят в результате анализа переноса, а перенос развивается вследствие регрессии Эго анализанта. С точки зрения техники задача аналитика состоит в том, чтобы контролировать глубину регрессии анализанта. Она должна быть достаточна для развития невроза переноса, но не чрезмерна, чтобы спровоцированные регрессом и переносом бессознательные влечения и конфликты, вместо того чтобы быть осознанными и поставленными под контроль Эго, не разыгрались заново за пределами кабинета или в самой терапии (Greenson, 1967).

Впервые различие между Эго, ослабленным регрессией, и регрессией на службе Эго было проведено Крисом (Kris, 1952) в связи с регулируемым творческим процессом, в котором художники могут использовать материал первичного процесса, не впадая в психоз. Однако он писал о процессе творчества, а не о терапевтическом процессе.

Балинт (Balint, 1968) изучал регрессию в анализе и пришёл к выводу, что она полезна, когда мотивация анализанта к регрессии обусловлена желанием рассматривать возникающий в этом процессе материал вместе с терапевтом, с целью помочь им обоим понять происходящие и душевную деятельность анализанта. Так мотивированная регрессия по существу отличается от регрессии, направленной на либидинозное вознаграждение или отыгрывание.

Таттман (Tuttman, 1982) рассматривает регрессию как способ сделать ключевой материал доступным для наблюдающего Эго в альянсе с аналитиком, что в итоге помогает решить незавершённые задачи раннего развития.

Задача терапевтов — определить, у кого из пациентов разовьются регрессивные состояния, способствующие терапевтическому процессу, а кого — нет. На сегодняшний день наши инструменты — это анамнез, в котором отражаются уровень и качество функционирования пациента в отношениях с людьми и реальностью вообще, особенно с теми её аспектами, которые связаны с любовью и работой, а также наблюдение за тем, как пациент пользуется зрелыми копинговыми и защитными механизмами в своей повседневной жизни и в общении с терапевтом.

Чем может быть вредна регрессия?

То, насколько регрессия вредна, зависит от объёма проблем, которые она доставляет самому регрессирующему человеку и его окружению. О неоднозначном действии регрессии свидетельствуют данные, полученные в исследовательском «Проекте по исследованию психотерапии Фонда Меннингера».

В результате этого исследования участники Проекта по исследованию психотерапии Фонда Меннингера (Kernberg, Burstein, Coyne, et al., 1972) пришли к выводу, что психоанализ, проводимый с хорошо интегрированными пациентами, даёт более положительные результаты, чем экспрессивные или поддерживающие техники с людьми менее интегрированными, однако использование психоанализа и экспрессивных техник приводит к госпитализации половины пациентов. У менее интегрированных пациентов, леченных исключительно поддерживающими (т.е. не способствующими регрессии) способами, положительные изменения не были столь всеобъемлющими, но им в два раза реже требовалась госпитализация. Иначе говоря, техники лечения, которые способствуют большей регрессии, могут нанести и больше вреда, и требуют значительных дополнительных усилий по структурированию и манипулированию окружением.
На данном этапе я позволю себе некоторую вольность и сконструирую гипотетического «обычного» пациента, исходя из собственного опыта лечения и супервизии лечения пациентов в различных условиях. Это не ретроспективный взгляд на людей, прошедших успешную долгосрочную терапию. Это скорее ретроспективный взгляд на тех, кто обращался за помощью.

Взгляды многих терапевтов искажены тем, что они описывают лишь тех пациентов, терапия которых дала положительный результат. Читая об успешных излечениях, мы находим мало описаний людей, которые не смогли пройти всю психотерапию, предложенную им их терапевтами, и сохранить необходимое для этого сотрудничество с ними, а также о различиях между теми, для кого оказанная психологическая помощь оказалась неэффективной, и теми, кто получил от неё пользу. Принимая такое искажение во внимание, автор посвятил много сил исследованию неудач психотерапии (Weiner, 1982b). Его исследование показало, что люди, которые обычно обращаются за амбулаторной терапией (если только это не касается специфического запроса на психоаналитическое лечение в исполнении психоаналитика), очень отличаются от тех, каких терапевты хотели бы видеть у себя в кабинете.

Обычные пациенты, о которых я буду говорить, никогда не испытывали психозов. Они страдают от некоторых нарушений в рабочих, социальных или близких отношениях, а также от низкой самооценки и могут страдать от функциональных расстройств, таких как нарушение пищеварения, головокружение, нервозность, утомляемость или бессонница. Кроме того, они могут страдать от эго-дистонных эмоциональных симптомов, таких как тревога или депрессия.

Обычные пациенты считают, что их прошлый жизненный опыт в некоторой степени влияет на их текущее психическое состояние, и часто приписывают симптомы стрессовым ситуациям на работе или в личных отношениях. Они слышали о психоанализе и часто думают, что специалисты по психическому здоровью будут объяснять их проблемы воспитанием или негативным детским опытом. Пациенты обычно осознают, что существует связь между психикой и телом, и часто говорят, что они или кто-то из членов их семьи считает, что их физические симптомы являются следствием беспокойств или психического напряжения.

Поощрение эго-регрессии в рамках терапевтических отношений у таких пациентов обычно непродуктивно. По сути, людям, называемым пациентами с психологическими проблемами, зачастую необходимо изменить регрессивный стиль своей жизни, а не регрессировать ещё больше.

Эго-регрессия может быть необходима для лечения идеальных, самостоятельно функционирующих индивидуумов. Чтобы принять активное и эффективное участие в собственной психотерапии, таким людям необходимо верить в терапевта и в процесс терапии. Им нужно в какой-то мере сдерживать своё критическое мышление и придавать словам и действиям терапевта больше веса, чем словам и действиям других окружающих их людей. Пациентам необходимо регрессировать в фантазии и осознать источники тревоги в их бессознательной психической жизни, и они могут это делать, потому что они хорошо справляются со своей реальной жизнью.

Обычным пациентам не нужно регрессировать, поскольку они уже страдают от задержки развития или регрессировали вследствие внутрипсихических или межличностных конфликтов. Они не готовы поступиться своей автономией, чтобы впустить терапевта в свою жизнь. Они используют (в лучшем случае) более здоровую зависимость от терапевта взамен менее здоровых типов зависимых отношений. В терминах Кохута (Kohut, 1971), терапевт становится селф-объектом, помогающим пациенту перейти от архаических отношений с селф-объектом к более зрелым отношениям, в которых Я и объект не связаны между собой проективно-интроективной динамикой. (Wolf, 1983). Пациенты замещают разумностью суждений терапевта собственную неразумность по отношению к себе и другим. Им не нужно погружаться в фантазию, поскольку их бессознательные конфликты и так проявляются в их взаимодействиях с окружающими.

Таким образом, стимуляция и проработка переноса не может быть основным терапевтическим инструментом не-психоаналитика, работающего с обычным человеком, обратившимся за профессиональной помощью в связи с психологическими проблемами. Работа с переносом необходима в том случае, если он мешает обучению и практике конструктивным межличностным установкам и видам поведения. Идеализирующему и зеркальному переносу можно позволить развиваться, если он не препятствует прогрессу в построении относительно взрослых отношений.

По опыту автора, поощрение эго-регрессии становится неэффективной техникой для обычных пациентов и может приводить к деструктивному отыгрыванию или ухудшению психического состояния вследствие того, что ослабевшее Эго подвергается ещё более сильным нападкам Суперэго. Работая с тяжелобольными пациентами, регрессии необходимо активно противодействовать.

На симпозиуме, посвящённом лечению нарциссических и пограничных пациентов, Нормунд Вонг (Normund Wong, 1980) предложил вспомогательную групповую терапию для предотвращения психоза переноса, поскольку группа предоставляет эмоциональную поддержку и помощь в тестировании реальности. Опасный перенос пограничных пациентов и идеализирующий перенос нарциссических пациентов может смягчаться чувством групповой принадлежности и потребностью согласовать своё восприятие реальности с другими пациентами. Группа поощряет своих членов — инфантильных и нарциссических пациентов — выражать и решать свои потребности таким образом, который помогает другим членам группы откликаться на них с большей готовностью, пограничные же пациенты находят в группах модели для идентификации и интернализации.

Рот (Roth, 1980) пришёл к выводу, что идеализирующий перенос у пограничных и нарциссических пациентов лучше в терапии не затрагивать. Кибел (Kibel, 1980) указал, что, когда тяжелобольным пациентам позволяют регрессировать, их собственные желания и страхи могут стать для них опасными и они могут бояться, что будут поглощены другими.

Жертвой регрессии стали многие психотерапевтические пациенты, особенно те, чьё подсознание и так сильно нарушало их повседневное функционирование. Наиболее вопиющие примеры касаются пациентов с пограничным расстройством личности или психотическими расстройствами, которых лечили, исследуя их бессознательную мотивацию. Например, женщина, страдающая маниакально-депрессивным психозом, покончила с собой отчасти потому, что её терапевт указал на её идентификацию с её родителями, которые тоже покончили с собой. Пациентка с пограничным расстройством личности, чью регрессию в переносе не удавалось контролировать, совершила суицид во время недолгого перерыва в терапии, тем самым выразив свои страх и обиду при расставании.

У людей менее дезорганизованных и более адаптированных реакции не столь тяжелы, но чаще выражаются в форме продолжительных тупиковых ситуаций, особенно если пациент чрезмерно идеализирует терапевта или чувствует явную критику с его стороны (Weiner, 1982b).

Процесс нерегрессивной терапии

Если относительно здоровым людям, проходящим классический психоанализ у опытных аналитиков, нередко требуется госпитализация для поддержки (Kernberg, 1972), ясно, что обычным пациентам требуется лечение, которое вместо регрессии будет способствовать прогрессии. Такое лечение должно быть сфокусировано на их функционировании в реальности, а не на погружении в фантазии — оно должно укреплять Эго, а не разбивать его на части.

Прогрессивный подход подразумевает эмоциональное принятие пациента на его текущем уровне функционирования и, обращая внимание на мышление и поведение в настоящем, помогает пациенту избегать более глубокой регрессии. Такой подход рассматривает идеализирующий и зеркальный перенос как часть нормального процесса роста и стремится влиять на дезадаптивное поведение непосредственным обучением или предоставлением положительных примеров в надежде, что они послужат пациенту моделью. В таком подходе положительные чувства, рождающиеся в терапевтических отношениях с каждым, даже небольшим терапевтическим успехом, используются для поощрения пациентов к подобным шагам в своей жизни за стенами приёмной. Если применять такой подход с уважением к личности каждого пациента, т.е. его возможностям и мотивации к изменению, то в прогрессивной терапии, особенно для неопытного терапевта, риск нанести вред куда меньше, чем в процессе активного исследования подсознания, в котором по необходимости задействуется регрессия. Кроме того, симптоматическое улучшение у многих пациентов стимулирует любопытство, и затем у них возникают интерес к инсайт-ориентированной терапии и способность выдерживать её за счёт развившихся способностей контролировать импульсы, самонаблюдения и участия в терапевтическом альянсе.
Я считаю, что комбинация терапевтических подходов, предлагаемых Карлом Роджерсом, Хайнцем Кохутом и Ирвином Яломом, является альтернативой подходу, в котором стимулируется регрессия. Роджерс сфокусировался на качествах, предлагаемых терапевтом, Кохут — на интеграции чувства Я пациента, а Ялом — на обучении навыкам копинга и самонаблюдения посредством межличностного взаимодействия и обратной связи.

По мысли Карла Роджерса (Rogers, 1957), терапевт должен сочувствовать своим пациентам и сопереживать с ними, принимая их такими, как они есть, и позволяя им тоже ощущать терапевта реальным, здесь и сейчас вместе с ними проживающим этот момент.
Кохут (Kohut, 1971, 1977) утверждает, что терапевт должен безоценочно принимать идеализацию себя пациентами с фиксацией на доэдипальном уровне, а позднее — и их зеркальный перенос на себя. Кохут рекомендует, чтобы терапевты вначале становились объектами самости для пациентов, в которых те нуждаются, и помогали пациентам постепенно переходить от менее к более зрелым типам отношений между Я и объектом[3]. Кохут и его последователи подчёркивают важность реальных взаимодействий между терапевтом и пациентом и считают, что интерпретацией психотерапевты нередко пользуются лишь затем, чтобы переложить на пациентов вину за свою неспособность их понять и эмпатизировать им (Tolpin, 1983).

Ялом (Yalom, 1975) указывает на важность технических действий терапевта, фокусируясь на взаимодействии между пациентами и терапевтами здесь и сейчас, наглядно демонстрируя самоповреждающую природу дезадаптивных действий пациентов и фокусируясь и подкрепляя своим авторитетом развитие новых, более адаптативных копинг-механизмов. В своей работе он стремится поддерживать в пациентах ощущение реальности и особенно заостряет внимание на той части терапевтической работы, которая помогает пациентам научиться реагировать по-новому и вести себя более конструктивно. Он во многом полагается на межличностную обратную связь, моделирование и идентификацию. В работе со стационарными пациентами Ялом (Yalom, 1983) также поддерживает открытость терапевта здесь и сейчас.

Подходы Роджерса, Кохута и Ялома можно критиковать как поверхностные с психологической точки зрения, и таким образом они с меньшей вероятностью приведут к постоянному избавлению от симптомов. С другой стороны, есть много данных о том, что глубокое терапевтическое исследование может оказывать деструктивное влияние. Эго-поддерживающие виды терапии можно критиковать за то, что они не способствуют исследованию пациентами самих себя на самом глубоком из всех возможных уровне. Это правда, но, с другой стороны, терапевту в процессе эго-поддерживающей терапии не следует отговаривать пациентов, если они сами хотят и готовы «копнуть поглубже», если они, по мнению терапевта, могут это вынести.

На первый взгляд идеи Роджерса, Кохута и Ялома могут выглядеть не вполне приемлемыми ещё и потому, что они не фокусируются на отреагировании или проработке конфликта. Но когда автор исследовал собственные наиболее эффективные интервенции и лучшие исходы, он обнаружил, что лучшие результаты были не у тех пациентов, у которых развивалось наиболее глубокое отреагирование или самый глубокий инсайт касательно своей психодинамики, а у тех, которые ценили его уважение к себе и были способны понять то, что он им говорит, наиболее ясно. На момент прихода в терапию они были в регрессии и несколько инфантильны. По мере развития зрелости в процессе терапии они становились увереннее в себе и меньше полагались на терапевта, что показано в следующем примере.

Миссис А. И. — тридцатилетняя замужняя женщина с высшим образованием, чьи жалобы были связаны с чрезмерным беспокойством, стремлением угождать окружающим и ощущением общего напряжения.
Она была единственным ребёнком в семье. Её мать умерла, когда она только поступила в колледж. После смерти матери отец стал активно подталкивать её к тому, чтобы она бросила колледж и ухаживала за ним, но она сопротивлялась. Отец был очень зависим от своей жены — матери миссис А. И. Через три года после её смерти он женился на женщине, которая была менее терпима к его зависимости от себя, и, по-видимому, ему стало намного лучше.
Миссис А. И. со своим будущим мужем встречались в течение пяти лет до замужества, и она обратилась в терапию после четырёх лет супружеской жизни. Она никогда не жила самостоятельно и, похоже, перенесла свою чрезмерную потребность в другом на мужа. По её словам, её «волнами прибило» к браку с мужем.
Когда миссис А. И. обратилась за терапией, у неё сохранялось состояние детской зависимости от одобрения окружающих, и она боялась разумными способами отстаивать своё мнение на работе и в других межличностных отношениях. В терапии исследовались её пассивные способы выражения агрессии, а также её желание быть более сексуальной и чрезмерная потребность прикасаться к другим физически. Она рассказала, что ей легко быть тёплой и позитивной по отношению к детям, с которыми работала, но чувствовала заторможенность с их родителями и со своим мужем. Со временем она перестала оберегать других людей, с которыми вместе работала, от выполнения неприятных задач, а именно таким образом её мать относилась к её отцу до самой своей смерти. Позднее миссис А. И. стала более эффективно справляться со своей злостью на отца и с недовольством в связи с тем, что он пытался лезть в её дела. Она стала замечать, что путала своего мужа с отцом. По мере проработки печали по умершей матери у неё возросла способность видеть и справляться с эмоциональными запросами других людей. Она стала более комфортно чувствовать себя в сексуальном плане и одновременно с этим стала более ассертивной со своим мужем. На более позднем этапе терапии она обнаружила, что её муж реагировал на унижение так же, как все остальные, и стала больше поддерживать его, вместо того чтобы критиковать за то, чего он для неё не сделал. В ходе терапии было три отчётливо различимых периода, когда она очень злилась на мужа, особенно на его игривую, детскую часть. Через полтора года терапии её восприятие людей стало менее чёрно-белым. Примерно через два года она стала замечать разницу между снобизмом и избирательностью в выборе друзей, и на момент окончания терапии чувствовала себя намного комфортнее в межличностных отношениях, была менее жёсткой и напряжённой и значительно меньше беспокоилась, чем два года назад. У её отца случился сердечный приступ, и она обнаружила, что его болезнь придала новый аспект их отношениям. Больше, чем когда-либо раньше, они смогли общаться и тепло говорить друг с другом.

Бóльшая часть терапии этой женщины происходила на уровне здесь и сейчас и не включала прямую проработку переноса с терапевтом. Вопросы переноса больше рассматривались в рамках её отношений с мужем, с её реальным отцом и с родителями детей, с которыми она работала.

С пациентами, получившими больше всего пользы от терапии, перенос интерпретировался только тогда, когда он мешал прогрессу терапии. Куда более важным было принятие пациентом себя, основанное на принятии его терапевтом, реалистичная обратная связь от терапевта и окружающих, распознавание незрелого и самоповреждающего поведения, способность принять риск, связанный с попытками более зрелого поведения в рамках терапевтических сессий и вне, а также принятие ответственности за собственное поведение. Без постоянной поддержки со стороны терапевта, друзей и членов семьи интерпретация переноса была бесполезна с точки зрения изменения старых видов поведения и развития более адаптивного поведения. Такая поддержка в целом состояла из похвалы за положительные действия вместо критики за незрелые установки. Работа со снами включала увязывание их с событиями в терапевтическом взаимодействии, а не с детскими переживаниями и воспоминаниями пациентки.

Качество жизни пациентов, у которых в процессе терапии развивался регресс, обычно было невысоко. В противоположность им пациенты, которые прогрессировали, выходя из фиксированных или регрессивных состояний, в которых они начали терапию, имели наилучшие результаты, и качество их жизни менялось к лучшему. Чтобы терапия была успешной и принесла пользу, совсем не обязательно, чтобы пациенту сначала стало хуже и лишь затем лучше, хотя регрессивные бури случаются даже в наиболее грамотно проводимой терапии. Успешная терапия с обычными пациентами позволяет им прогрессировать из регрессивного состояния к состоянию более адекватной зависимости и независимости, к более адекватному выражению себя, а также к более адекватным ограничениям.

По опыту автора, наибольшую пользу приносят терапевтические техники, направленные не на развитие регрессивного переноса и его разрешение интерпретациями, а на присутствие терапевта как реального человека (вместо экрана переноса). Наибольшую пользу приносят принятие пациентами обратной связи касательно их межличностного поведения здесь и сейчас, идентификации со здоровыми аспектами терапевта, поддержка их конструктивного поведения терапевтом и отсутствие такой поддержки в случае нежелательного поведения, поощрение терапевтом осознания пациентами своих проблем и его готовности поделиться с ними собственным мнением эксперта в тех случаях, когда совет необходим и может быть услышан.

[2] Первым о регрессии на службе Эго писал в 1944 г. Эрнст Крис. Kris, E. (1944). Art and regression. Transactions of the New York Academy of Sciences, 6, 236–250. (Прим. ред.).
[3] Самоощущение человека, пребывающего в таком внутреннем отношении с собой и окружающими, Кохут называет термином «Я-объект», подчёркивая таким образом разницу с прежде доминировавшим самоощущением, которое он называет «Селф-объект». (Прим. ред.).
Заключение
Психотерапия — это образовательный процесс, который во многом параллелен нормальному процессу психологического созревания. Общая тенденция успешной терапии, ведущей к большей зрелости, заключается в развитии гибкого, широкого адаптационного репертуара, который меняется в ответ на внутренние и средовые требования.
Перевод с английского: Владимир Снигур
Copyright © 2021 NewPsy.org. Все права защищены. Публикация: Апрель 2021

Глава из книги "Практическая психотерапия" Майрон Ф. Вайнер
Перевод: В.С. Снигур
Научная редакция: Л. Коварскис, М.В. Ромашкевич, А.Ю. Истомина
Тип обложки: Мягкая обложка
Страниц: 512
Год: 2021
ISBN: 978-5-6045890-2-1
Майрон Ф. Вайнер, MD
Врач-психиатр, профессор психиатрии психотерапии, адъюнкт-профессор Neurology at UT Southwestern Medical Center (Dallas, Texas), глава клинического центра болезни Альцгеймера (The Clinical Core of the UT Southwestern Alzheimer's Disease Center). Основной научный интерес - управлении эмоциональными и поведенческими симптомами деменции, кафедра Aradine S. Ard в области наук о мозге и кафедра Dorothy L. и John P. Harbin исследований болезни Альцгеймера. Более 200 научных публикаций, в том числе редакция третьего издания «The Dementias: Diagnosis, Treatment and Research» (American Psychiatric Publishing, 2003) и «The American Psychiatric Publishing Texbook of Alzheimer Disease and Other Dementias» (2009). Автор направления Problem-oriented psychotherapy (POP).
Из интервью Майрона Вайнера Лявасу Коварскису
Лявас Коварскис: Как вы думаете, что является наиболее важным навыком, который психотерапевт должен усвоить?

Майрон Вайнер: Слушание. Этим же навыком должен владеть любой медицинский работник. Следствием этого навыка является умение молчать с тем, чтобы пациент мог говорить.

К сожалению, я не думаю, что эмпатии можно научить. Она у вас либо есть, либо ее нет.

ЛК: Каким должно быть правильное мышление?

МВ: Это довольно просто. Вы знаете о себе больше, чем я, расскажите мне о себе и о том, чего бы вам хотелось, чтобы мы достигли.

ЛК: Хотите ли вы что-то сказать тем людям, которые только сейчас выбрали психотерапию в качестве своей профессии?

МВ: Найти терапевтические методы, которые подходят вам. К сожалению, вы можете сделать это только методом проб и ошибок под наблюдением тех, кто следит, чтобы вы не причинили вреда своим пациентам. Поэтому не стесняйтесь обращаться за помощью в случае затруднения, две головы действительно лучше, чем одна.

Второе - это верить в то, что говорит вам ваш собственный опыт. Эксперты вполне могут ошибаться.

И важно помнить, если при вашем лечении у пациента усиливаются симптомы, подумайте, что вы делаете что-то не так. Хуже - это хуже, а не лучше. И, конечно же в таких случаях, вы также всегда можете проконсультироваться со своим пациентом.