Виктор Ялом: Я думаю, хорошо бы для начала объяснить, что такое мотивационное интервью.
Кэти Коул: Мотивационное интервью это подход к консультированию, который преследует очень конкретную цель, позволить клиенту изучить двойственность собственных переживаний по отношению к изменению какого-то конкретного поведения. Во время мотивационного интервью консультант помогает клиентам рассказать о своей собственной мотивации к переменам и, что более важно, о том, как они могли бы усилить ее, а также, какую пользу принесут им перемены.
ВЯ: Я знаю, что создатель подхода, Билл Миллер, начинал с лечения зависимостей, области, в которой, по крайней мере, для многих консультантов, существует совершенно иная модель изменений. В рамках традиционной модели перед консультантом стоит задача каким-то образом преодолеть сопротивление или отрицание клиента по поводу его проблемы с алкоголем. В этом смысле у мотивационного интервьюирования совершенно иная позиция.
КК: Действительно, мы не рассматриваем это как сопротивление. В мотивационном интервьюировании мы очень внимательно слушаем, что скажет клиент и, что более важно, как он это скажет. Мы слышим два варианта высказываний клиента: сохраняющие или изменяющие. То, что мы могли бы считать сопротивлением или тем, что в прошлом называлось отрицанием, на самом деле просто сохраняющие высказывания – это аргументы против перемен. Например, клиент утверждает, что нет веских причин, чтобы бросить употреблять алкоголь, или что такие причины есть, но, по его мнению, он не способен отказаться от этой привычки или не готов это сделать.
ВЯ: Обычно, например, при консультировании зависимых от алкоголя людей, нежелание клиента менять что-то расценивается как сопротивление или отрицание.
КК: Раньше это считалось отрицанием и рассматривалось специалистом как недостаточное внимание со стороны клиента к чему-то.
ВЯ: В общем, специалист занимает позицию эксперта.
КК: Именно. А в мотивационном интервьюировании в качестве эксперта позиционируется клиент.
ВЯ: В этом отношении Миллер придает большое значение клиент-центрированной терапии Карла Роджерса.
КК: Да, и основные разговорные методы, которые используются в мотивационном интервьюировании, пришли из клиент-центрированного подхода, например, мы используем рефлексивное слушанье. Билл Миллер с самого начала настаивал на том, что именно клиент является экспертом. Клиенты знают себя лучше, чем кто-либо другой. У них есть силы и потенциал, они способны решить, важны ли перемены для них и почему, что лучше всего поможет им достичь перемен.
Это несколько отличается от традиционной модели: «Ваша проблема заключается в этом. Вам нужно сделать это, а если вы этого не делаете, то это тоже ваша проблема».
Безусловно, консультант играет важную роль в процессе, потому что иногда клиент хочет измениться, но не знает, как это сделать. Так что, после глубокого изучения представлений клиентов о том, как изменить ситуацию и о том, что может помочь им в этом, клиенты все еще пребывают в растерянности, мы можем включиться и представить им несколько известных нам способов или конкретных подходов, которые помогли другим людям отказаться от алкоголя. Но, в конечном счете, именно клиенты решают, как им следует поступить дальше. Это несколько отличается от традиционной модели: «Ваша проблема заключается в этом. Вам нужно сделать это, а если вы этого не делаете, то это тоже ваша проблема».
ВЯ: В этом и заключается суть подхода, и для этого существует множество специальных техник. Это его ключевой аспект, насколько я понимаю. Вы упомянули о сохраняющих высказываниях, то есть о том, как клиенты объясняют вам, почему они хотят сохранить привычку или продолжать то, что они в настоящее время делают.
КК: Верно. Они говорят вам, почему они не собираются ничего менять.
ВЯ: Если вы слышите сохраняющие высказывания, вы не пытаетесь разубедить клиентов. Вы не пытаетесь показать им, что они мыслят нерационально и их убеждения неверны. Какая задача стоит перед вами, когда вы слышите сохраняющее высказывание?
КК: Я преследую две цели, когда слушаю сохраняющие высказывания. Моя первая цель – выслушать, чтобы на самом деле понять точку зрения клиента и то, как он оказался там, где он есть в плане этого конкретного поведения, а так же, что может помешать ему увидеть возможность изменить положение дел. Поэтому вначале мне нужно хорошенько поработать над пониманием этого. И мне нужно вернуть то, что я поняла через рефлексию. Следующее, что я делаю, – использую различные виды открытых вопросов, чтобы помочь клиенту в полной мере изучить его сохраняющие высказывания, опять же, для того чтобы дать ему возможность сделать сознательный выбор – меняться или нет.
ВЯ: И другой тип высказываний, так называемые изменяющие высказывания. Я считаю, что это очень интересная, особенно для терапевтов, идея. Что же это такое – изменяющие высказывания?
КК: Изменяющие высказывания это то, что говорят клиенты, когда сдвигаются с места. Они договорят о том, что перемены важны, или что они собираются что-то изменить, или что они готовы меняться. Они начинают отходить от причин, по которым существующее положение дел менять не стоит, и двигаются в направлении причин для изменений, к способности к изменениям, к готовности к ним. И эти изменяющие высказывания могут быть на первый взгляд очень незначительными – нужно постараться, чтобы их услышать. Это может быть не драматичным: «Да, я передумал. Теперь я определенно начинаю худеть, или бросаю пить, или меняю свое отношение к алкоголю», а чем-то едва заметным, вроде «Может быть, мне стоит подумать об этом». И в тот момент, когда это произошло, мы тут же должны действовать в связи с этим изменяющим высказыванием.
ВЯ: Я знаю, что мотивационное интервью используется в самых разных ситуациях, от зависимостей до вопросов здравоохранения, медицины, системы уголовного правосудия. Но чтобы пока не усложнять, давайте возьмем для примера зависимости, с которых все началось. Можете ли вы привести пример сохраняющих и изменяющих высказываний человека, борющегося с алкогольной зависимостью. Как вы могли бы услышать изменяющее высказывание, и что вы могли бы с этим сделать?
КК: Сохраняющие высказывания это, например: «Я пью не больше людей, с которыми я общаюсь. На самом деле, иногда мне кажется, что я пью не так много как они». Так что это пустяк.
Шаг вперед может быть таким: «Ну, если хорошенько подумать, то некоторые из людей, с которыми я пью, говорят: “С меня хватит” – и уходят. А я не всегда делаю так. Даже если я чувствую, что мне хватит, я продолжаю пить». Многие люди, возможно, не посчитают это изменяющим высказыванием, но я посчитаю, потому что человек начинает смотреть на себя и на выпивку иначе. Я действительно стараюсь заметить такое высказывание, а затем помочь клиенту развить эту мысль.
ВЯ: Как вы помогаете им развить мысль, когда первый раз слышите небольшие изменения?
КК: Ну, если говорить об этом примере, то моим первым ответом была бы рефлексия. Я могла бы сказать: «Вы обратили внимание на то, что ваше употребление алкоголя отличается от обычного, и вы понимаете, что здесь могут быть некоторые довольно значимые различия». Я подкрепляю то, что клиент посмотрел на выпивку иначе. Последующая рефлексия позволяет ему развить свои размышления.
ВЯ: Но вы не набрасываетесь на него.
КК: Нет, я не бросаюсь на него: «Хорошо, вы действительно хотите изменить что-то», потому что то, что я слышу, всего лишь начало. Опять же, мотивационное интервьюирование очень клиент-центрировано, так что я помогаю человеку понемногу продвинуться вперед. Я даю ему возможность рассказать о том маленьком проблеске, который появился в его сознании: «Может быть, я могу взглянуть на это иначе». Мне нужно помочь ему двигаться дальше. Но если я забегу слишком далеко, сказав: «Хорошо, вот вы и поняли, что у вас проблема», клиент, вероятно, сразу вернется к возражениям, потому что я опередила его и создала некоторый диссонанс c его реальным отношением. Так что это стратегически важно, насколько я забегу вперед.
ВЯ: Я знаю, что в мотивационном интервьюировании крайне важно, чтобы терапевт или консультант не настаивал на переменах.
КК: Безусловно. Только клиенты инициируют перемены. Мы подготавливаем почву для того, чтобы они могли это сделать, если захотят, но именно они приводят аргументы в пользу перемен.
ВЯ: В чем причина этого?
КК: Причина в том, что если мы сами решаем, что нам важно что-то изменить, то у нас гораздо больше шансов это сделать. Да и человеческая природа такова, что если кто-то другой говорит нам, что мы должны что-то изменить, даже если мы знаем, что нам это действительно нужно, мы сопротивляемся. Мы встаем в оппозицию.
ВЯ: То есть, с этим гипотетическим клиентом вы возвращаетесь к ранним изменяющим высказываниям. Как это может развиваться дальше?
КК: Дальше клиент скажет: «Да. Я понимаю, что когда мы с друзьями выпиваем на выходных, они, зная, что им в понедельник идти на работу, могут позволить себе выпить больше в субботу вечером, но в воскресенье им необходимо сократить дозу, а возможно вообще не пить или ограничиться одним бокалом. И в понедельник они идут на работу. Я же часто не сбавляю оборотов. Я продолжаю пить так же много в воскресенье, а иногда, может быть, даже немного больше. И иногда я не выхожу на работу. Так что я немного отличаюсь от них в отношении к выпивке».
На это я могла бы отрефлексировать: «Вы больше не контролируете выпивку, теперь она контролирует вас».
ВЯ: Хорошо, вы резюмируете то, что они говорят. Вы говорите, что не хотите слишком опережать клиента, но иногда вы можете и усилить их рефлексию?
КК: Я еще немного это уточню. На этот раз я сделала немного больший шаг вперед, рискнула, потому что клиент начал давать мне больше информации. У него появилась другая точка зрения. Поэтому я немного забежала вперед и придумала эту метафору: «Вы больше не контролируете выпивку, теперь она контролирует вас». Я помогаю клиенту сравнивать его употребление алкоголя с выпивкой других людей, и просто расширяю смысл сказанного им.
ВЯ: Да, это действительно диалог между вами двумя. Терапевт много рефлексирует и верит в то, что, в конечном счете, клиент примет решение о том, собирается ли он бросить пить, начать заниматься спортом, лучше следить за своим диабетом или что бы то ни было еще. Это продолжается весь курс консультирования? Вы фокусируетесь на конкретном поведении?
КК: Мотивационное интервью, которое мы используем, ориентировано на цель – на конкретное поведение. Это то, о чем клиент говорит с чувством: «Мне нужно выяснить, как с этим справиться». Мотивационное интервью на самом деле считается краткосрочным способом работы: человек решает, собирается ли он что-то делать, а затем что именно он собирается делать.
Допустим, употребление алкоголя из нашего предыдущего примера – целевое поведение. В ходе пары интервью клиент решает, что это поведение имеет большее влияние на его жизнь, чем он думал раньше, поэтому он говорит: «Теперь я намерен что-то с этим сделать». И мы получаем четкое сообщение: «Да, я хочу двигаться вперед». Итак, мы обращаем наше внимание на то, насколько клиент чувствует себя способным что-то с этим сделать, и на то, что именно он хочет сделать.
Допустим, я амбулаторный терапевт, и непосредственное лечение алкоголизма не является моей сильной стороной, но у меня есть клиент, который пришел на прием и хочет понять, как быть с алкогольной зависимостью. Возможно, в ходе этого разговора он решит: «Я собираюсь что-то с этим сделать. Я собираюсь обратиться в специальный центр или даже в стационарную программу, направленную на лечение алкоголизма». Или, скажем, пусть это будет небольшое вмешательство, чтобы подвести клиента к мысли: «Да. Теперь я собираюсь что-то с этим сделать», а затем он перейдет к планированию своих действий. Это может означать, что человек уйдет от меня, что я не буду больше работать с ним.
Но давайте предположим, что мне комфортно работать с проблемой алкогольной зависимости. Итак, теперь мы ушли от этой первоначальной амбивалентности. Мы пришли к выводу: «Да, это то, над чем мы будем работать вместе». На этом этапе мы будем работать с тем, на что клиенту нужно обратить внимание: например, планирует ли он попытаться сократить употребление, или он собирается отказаться от него совсем? Если он хочет отказаться совсем, что нам с этим делать? Что может помешать ему в воздержании, когда он решится на него? Так что мы не вдаемся в подробности того, как он собирается это сделать. Я все еще не говорю ему, что делать, но я уже отошла от этой первой части мотивационного интервью, которая была нужна, чтобы помочь ему разрешить проблему амбивалентности и сделать первый шаг.
Давайте предположим, что клиент продолжает терапию, следуя плану изменений, и через пару месяцев он говорит: «Я не знаю. Может быть, мне не стоит продолжать дальше». И вот мы снова возвращаемся к первому вопросу. Я всегда стараюсь понять, как именно у клиента может вновь возникнуть неуверенность в целесообразности продолжения работы. Затем мы возвращаемся к мотивационному интервью, чтобы снова поработать с амбивалентностью.