...
 
Легендарный курс Ирвина Ялома "Ирвин Ялом и Искусство Психотерапии"
Уникальный подробнейший курс основателя подхода ACT Стивена Хейса

Кэти Коул о мотивационном интервью

Эксперт-тренер и практик мотивационного интервьюирования обсуждает его основы и применение. Из интервью вы узнаете, как использовать мотивационное интервьюирование в работе с клиентами, борющимися с зависимостью и посттравматическим расстройством, и получите представление о процессе обучения мотивационному интервьюированию.
Автор: Виктор Ялом
Перевод: Анна Камнева

Разговор об изменениях

Виктор Ялом: Я думаю, хорошо бы для начала объяснить, что такое мотивационное интервью.

Кэти Коул: Мотивационное интервью это подход к консультированию, который преследует очень конкретную цель, позволить клиенту изучить двойственность собственных переживаний по отношению к изменению какого-то конкретного поведения. Во время мотивационного интервью консультант помогает клиентам рассказать о своей собственной мотивации к переменам и, что более важно, о том, как они могли бы усилить ее, а также, какую пользу принесут им перемены.

ВЯ: Я знаю, что создатель подхода, Билл Миллер, начинал с лечения зависимостей, области, в которой, по крайней мере, для многих консультантов, существует совершенно иная модель изменений. В рамках традиционной модели перед консультантом стоит задача каким-то образом преодолеть сопротивление или отрицание клиента по поводу его проблемы с алкоголем. В этом смысле у мотивационного интервьюирования совершенно иная позиция.

КК: Действительно, мы не рассматриваем это как сопротивление. В мотивационном интервьюировании мы очень внимательно слушаем, что скажет клиент и, что более важно, как он это скажет. Мы слышим два варианта высказываний клиента: сохраняющие или изменяющие. То, что мы могли бы считать сопротивлением или тем, что в прошлом называлось отрицанием, на самом деле просто сохраняющие высказывания – это аргументы против перемен. Например, клиент утверждает, что нет веских причин, чтобы бросить употреблять алкоголь, или что такие причины есть, но, по его мнению, он не способен отказаться от этой привычки или не готов это сделать.

ВЯ: Обычно, например, при консультировании зависимых от алкоголя людей, нежелание клиента менять что-то расценивается как сопротивление или отрицание.

КК: Раньше это считалось отрицанием и рассматривалось специалистом как недостаточное внимание со стороны клиента к чему-то.

ВЯ: В общем, специалист занимает позицию эксперта.

КК: Именно. А в мотивационном интервьюировании в качестве эксперта позиционируется клиент.

ВЯ: В этом отношении Миллер придает большое значение клиент-центрированной терапии Карла Роджерса.

КК: Да, и основные разговорные методы, которые используются в мотивационном интервьюировании, пришли из клиент-центрированного подхода, например, мы используем рефлексивное слушанье. Билл Миллер с самого начала настаивал на том, что именно клиент является экспертом. Клиенты знают себя лучше, чем кто-либо другой. У них есть силы и потенциал, они способны решить, важны ли перемены для них и почему, что лучше всего поможет им достичь перемен.

Это несколько отличается от традиционной модели: «Ваша проблема заключается в этом. Вам нужно сделать это, а если вы этого не делаете, то это тоже ваша проблема».

Безусловно, консультант играет важную роль в процессе, потому что иногда клиент хочет измениться, но не знает, как это сделать. Так что, после глубокого изучения представлений клиентов о том, как изменить ситуацию и о том, что может помочь им в этом, клиенты все еще пребывают в растерянности, мы можем включиться и представить им несколько известных нам способов или конкретных подходов, которые помогли другим людям отказаться от алкоголя. Но, в конечном счете, именно клиенты решают, как им следует поступить дальше. Это несколько отличается от традиционной модели: «Ваша проблема заключается в этом. Вам нужно сделать это, а если вы этого не делаете, то это тоже ваша проблема».

ВЯ: В этом и заключается суть подхода, и для этого существует множество специальных техник. Это его ключевой аспект, насколько я понимаю. Вы упомянули о сохраняющих высказываниях, то есть о том, как клиенты объясняют вам, почему они хотят сохранить привычку или продолжать то, что они в настоящее время делают.

КК: Верно. Они говорят вам, почему они не собираются ничего менять.

ВЯ: Если вы слышите сохраняющие высказывания, вы не пытаетесь разубедить клиентов. Вы не пытаетесь показать им, что они мыслят нерационально и их убеждения неверны. Какая задача стоит перед вами, когда вы слышите сохраняющее высказывание?

КК: Я преследую две цели, когда слушаю сохраняющие высказывания. Моя первая цель – выслушать, чтобы на самом деле понять точку зрения клиента и то, как он оказался там, где он есть в плане этого конкретного поведения, а так же, что может помешать ему увидеть возможность изменить положение дел. Поэтому вначале мне нужно хорошенько поработать над пониманием этого. И мне нужно вернуть то, что я поняла через рефлексию. Следующее, что я делаю, – использую различные виды открытых вопросов, чтобы помочь клиенту в полной мере изучить его сохраняющие высказывания, опять же, для того чтобы дать ему возможность сделать сознательный выбор – меняться или нет.

ВЯ: И другой тип высказываний, так называемые изменяющие высказывания. Я считаю, что это очень интересная, особенно для терапевтов, идея. Что же это такое – изменяющие высказывания?

КК: Изменяющие высказывания это то, что говорят клиенты, когда сдвигаются с места. Они договорят о том, что перемены важны, или что они собираются что-то изменить, или что они готовы меняться. Они начинают отходить от причин, по которым существующее положение дел менять не стоит, и двигаются в направлении причин для изменений, к способности к изменениям, к готовности к ним. И эти изменяющие высказывания могут быть на первый взгляд очень незначительными – нужно постараться, чтобы их услышать. Это может быть не драматичным: «Да, я передумал. Теперь я определенно начинаю худеть, или бросаю пить, или меняю свое отношение к алкоголю», а чем-то едва заметным, вроде «Может быть, мне стоит подумать об этом». И в тот момент, когда это произошло, мы тут же должны действовать в связи с этим изменяющим высказыванием.

ВЯ: Я знаю, что мотивационное интервью используется в самых разных ситуациях, от зависимостей до вопросов здравоохранения, медицины, системы уголовного правосудия. Но чтобы пока не усложнять, давайте возьмем для примера зависимости, с которых все началось. Можете ли вы привести пример сохраняющих и изменяющих высказываний человека, борющегося с алкогольной зависимостью. Как вы могли бы услышать изменяющее высказывание, и что вы могли бы с этим сделать?

КК: Сохраняющие высказывания это, например: «Я пью не больше людей, с которыми я общаюсь. На самом деле, иногда мне кажется, что я пью не так много как они». Так что это пустяк.
Шаг вперед может быть таким: «Ну, если хорошенько подумать, то некоторые из людей, с которыми я пью, говорят: “С меня хватит” – и уходят. А я не всегда делаю так. Даже если я чувствую, что мне хватит, я продолжаю пить». Многие люди, возможно, не посчитают это изменяющим высказыванием, но я посчитаю, потому что человек начинает смотреть на себя и на выпивку иначе. Я действительно стараюсь заметить такое высказывание, а затем помочь клиенту развить эту мысль.

ВЯ: Как вы помогаете им развить мысль, когда первый раз слышите небольшие изменения?

КК: Ну, если говорить об этом примере, то моим первым ответом была бы рефлексия. Я могла бы сказать: «Вы обратили внимание на то, что ваше употребление алкоголя отличается от обычного, и вы понимаете, что здесь могут быть некоторые довольно значимые различия». Я подкрепляю то, что клиент посмотрел на выпивку иначе. Последующая рефлексия позволяет ему развить свои размышления.

ВЯ: Но вы не набрасываетесь на него.

КК: Нет, я не бросаюсь на него: «Хорошо, вы действительно хотите изменить что-то», потому что то, что я слышу, всего лишь начало. Опять же, мотивационное интервьюирование очень клиент-центрировано, так что я помогаю человеку понемногу продвинуться вперед. Я даю ему возможность рассказать о том маленьком проблеске, который появился в его сознании: «Может быть, я могу взглянуть на это иначе». Мне нужно помочь ему двигаться дальше. Но если я забегу слишком далеко, сказав: «Хорошо, вот вы и поняли, что у вас проблема», клиент, вероятно, сразу вернется к возражениям, потому что я опередила его и создала некоторый диссонанс c его реальным отношением. Так что это стратегически важно, насколько я забегу вперед.

ВЯ: Я знаю, что в мотивационном интервьюировании крайне важно, чтобы терапевт или консультант не настаивал на переменах.

КК: Безусловно. Только клиенты инициируют перемены. Мы подготавливаем почву для того, чтобы они могли это сделать, если захотят, но именно они приводят аргументы в пользу перемен.

ВЯ: В чем причина этого?

КК: Причина в том, что если мы сами решаем, что нам важно что-то изменить, то у нас гораздо больше шансов это сделать. Да и человеческая природа такова, что если кто-то другой говорит нам, что мы должны что-то изменить, даже если мы знаем, что нам это действительно нужно, мы сопротивляемся. Мы встаем в оппозицию.

ВЯ: То есть, с этим гипотетическим клиентом вы возвращаетесь к ранним изменяющим высказываниям. Как это может развиваться дальше?

КК: Дальше клиент скажет: «Да. Я понимаю, что когда мы с друзьями выпиваем на выходных, они, зная, что им в понедельник идти на работу, могут позволить себе выпить больше в субботу вечером, но в воскресенье им необходимо сократить дозу, а возможно вообще не пить или ограничиться одним бокалом. И в понедельник они идут на работу. Я же часто не сбавляю оборотов. Я продолжаю пить так же много в воскресенье, а иногда, может быть, даже немного больше. И иногда я не выхожу на работу. Так что я немного отличаюсь от них в отношении к выпивке».
На это я могла бы отрефлексировать: «Вы больше не контролируете выпивку, теперь она контролирует вас».

ВЯ: Хорошо, вы резюмируете то, что они говорят. Вы говорите, что не хотите слишком опережать клиента, но иногда вы можете и усилить их рефлексию?

КК: Я еще немного это уточню. На этот раз я сделала немного больший шаг вперед, рискнула, потому что клиент начал давать мне больше информации. У него появилась другая точка зрения. Поэтому я немного забежала вперед и придумала эту метафору: «Вы больше не контролируете выпивку, теперь она контролирует вас». Я помогаю клиенту сравнивать его употребление алкоголя с выпивкой других людей, и просто расширяю смысл сказанного им.

ВЯ: Да, это действительно диалог между вами двумя. Терапевт много рефлексирует и верит в то, что, в конечном счете, клиент примет решение о том, собирается ли он бросить пить, начать заниматься спортом, лучше следить за своим диабетом или что бы то ни было еще. Это продолжается весь курс консультирования? Вы фокусируетесь на конкретном поведении?

КК: Мотивационное интервью, которое мы используем, ориентировано на цель – на конкретное поведение. Это то, о чем клиент говорит с чувством: «Мне нужно выяснить, как с этим справиться». Мотивационное интервью на самом деле считается краткосрочным способом работы: человек решает, собирается ли он что-то делать, а затем что именно он собирается делать.

Допустим, употребление алкоголя из нашего предыдущего примера – целевое поведение. В ходе пары интервью клиент решает, что это поведение имеет большее влияние на его жизнь, чем он думал раньше, поэтому он говорит: «Теперь я намерен что-то с этим сделать». И мы получаем четкое сообщение: «Да, я хочу двигаться вперед». Итак, мы обращаем наше внимание на то, насколько клиент чувствует себя способным что-то с этим сделать, и на то, что именно он хочет сделать.

Допустим, я амбулаторный терапевт, и непосредственное лечение алкоголизма не является моей сильной стороной, но у меня есть клиент, который пришел на прием и хочет понять, как быть с алкогольной зависимостью. Возможно, в ходе этого разговора он решит: «Я собираюсь что-то с этим сделать. Я собираюсь обратиться в специальный центр или даже в стационарную программу, направленную на лечение алкоголизма». Или, скажем, пусть это будет небольшое вмешательство, чтобы подвести клиента к мысли: «Да. Теперь я собираюсь что-то с этим сделать», а затем он перейдет к планированию своих действий. Это может означать, что человек уйдет от меня, что я не буду больше работать с ним.

Но давайте предположим, что мне комфортно работать с проблемой алкогольной зависимости. Итак, теперь мы ушли от этой первоначальной амбивалентности. Мы пришли к выводу: «Да, это то, над чем мы будем работать вместе». На этом этапе мы будем работать с тем, на что клиенту нужно обратить внимание: например, планирует ли он попытаться сократить употребление, или он собирается отказаться от него совсем? Если он хочет отказаться совсем, что нам с этим делать? Что может помешать ему в воздержании, когда он решится на него? Так что мы не вдаемся в подробности того, как он собирается это сделать. Я все еще не говорю ему, что делать, но я уже отошла от этой первой части мотивационного интервью, которая была нужна, чтобы помочь ему разрешить проблему амбивалентности и сделать первый шаг.

Давайте предположим, что клиент продолжает терапию, следуя плану изменений, и через пару месяцев он говорит: «Я не знаю. Может быть, мне не стоит продолжать дальше». И вот мы снова возвращаемся к первому вопросу. Я всегда стараюсь понять, как именно у клиента может вновь возникнуть неуверенность в целесообразности продолжения работы. Затем мы возвращаемся к мотивационному интервью, чтобы снова поработать с амбивалентностью.

Этапы изменений: Значимость, Амбивалентность, Уверенность

ВЯ: Помимо этого интервью мы создали серию видео о мотивационном интервьюировании с вашим участием. В первом из них излагаются общие принципы подхода, а в следующих трех рассматриваются этапы процесса изменения. Это интересный взгляд на процесс изменений в целом. Первое из них касается идеи возрастающей значимости. Можете ли вы кратко изложить, что под этим подразумевается?

КК: Когда мы говорим о возрастающей значимости, мы в первую очередь говорим о вовлеченности клиента в процесс изменений. Он решает: «Почему это важно для меня в первую очередь? Почему для меня важно понять какую роль алкоголь играет в моей жизни? К каким проблемам он может меня привести? Как понимание этого и перемены улучшат некоторые аспекты моей жизни, или какая разница, смогу ли я контролировать свой диабет, если он все равно останется со мной навсегда? С чего бы мне бросать курить? Почему это важно?» Это первое, что мы делаем, когда говорим о переменах. Сначала мы должны понять значимость перемен, потому что мы не будем ничего предпринимать, если не осознаем этого.

ВЯ: Итак, сначала клиенты должны, по крайней мере, подумать о том, что для них важно изменить текущее положение дел. И даже если они уже считают, что это важно, идея о том, что они могут измениться, часто уравновешивается инерцией или сохраняющими высказываниями – они все равно могут испытывать двойственные чувства по отношению к переменам.

КК: Совершенно верно. Если хорошенько подумать, то, наверное, один из самых распространенных вопросов, с которым сталкивается большинство людей, это: «Важно ли питаться определенным образом, чтобы поддерживать здоровье, которое есть у меня в настоящее время? Важно ли регулярно делать физические упражнения?» И очень часто клиенты на самом деле не понимают, что для них важно что-то изменить.
Давайте представим клиентку, которая ежегодно проходит стандартный медосмотр с обследованиями, лабораторными анализами и тому подобными вещами. Доктор сообщает ей, что некоторые анализы не в норме. Скажем, у нее высокая активность ферментов печени или уровень холестерина. Клиентка раньше даже не задумывалась о том, что ей нужно что-то менять, а теперь врач говорит: «Для меня эти анализы показатель того, что вы должны пересмотреть свои взгляды в отношении некоторых вещей – вам нужно обратить внимание на свою диету и на проблему с алкоголем, вам необходимо задуматься о регулярных физических упражнениях, чтобы повлиять на проблемы со здоровьем, которые меня беспокоят».

ВЯ: Значит, вся эта информация для клиентки в новинку. Сначала она думает: «Надо же, может быть, действительно так важно поменять образ жизни».

КК: Совершенно верно. И в других случаях клиенты обращались за консультацией по поводу чего-то, что, по их мнению, возможно, важно, но они еще не уверены и пришли, чтобы разобраться в этом. Или, может быть, кто-то говорит: «Я всегда считал себя человеком, который говорит, что думает. Я стараюсь быть прямолинейным, но по замечаниям начальства, и я понимаю, что прямолинейность мешает моей карьере. Поэтому я думаю, что, может быть, мне стоит пересмотреть свои взгляды, но я в этом не уверен». И он пытается понять, важно ли для него, чтобы он изменил что-то в обычном для него способе взаимодействия.
Или, например, молодая мать, прислушавшись к советам родственниц о том, что как ей стоит ухаживать за своим ребенком, прочитала кое-какую литературу, которая, возможно, не совсем верна. Поэтому она хочет поговорить с педиатром ребенка о том, следует ли ей делать что-то другое, потому что информация, которую она получила, противоречива.

ВЯ: Мы попадаем в ситуацию, когда клиент осознает, что есть некоторая потенциальная необходимость измениться, причина измениться, но это осознание вызывает противоречивые чувства. Также может быть и причина оставить все как есть.

КК: Правильно. Гораздо проще оставить все как есть. В случае с молодой матерью может быть так, что для нее важно не идти поперек мнения этих значимых в ее жизни людей, поэтому, возможно, она не считает возможным что-то изменить. Может быть, она думает, что не способна дать им отпор и сказать: «Я собираюсь воспитывать своего ребенка по-другому», тогда ей легче сказать: «Нет, я не думаю, что это так уж важно».

ВЯ: Предположим, в ходе консультаций, вы так или иначе разрешаете противоречие, и клиенты принимают решение: «Да, я действительно хочу сократить потребление алкоголя», или «Я хочу бросить пить», или «Я хочу немного похудеть». Затем вы переходите к вопросу о том, уверены ли они, что смогут изменить это.

КК: Именно. Чувствуют ли они, что на самом деле способны на это. И если мы посмотрим, скажем, на людей, которые решили, что хотят бросить курить, многие, многие люди скажут: «Я знаю, что мне необходимо бросить курить, но я много раз пытался сделать это и не смог. Я уже и не уверен, что смогу когда-нибудь сделать это. Так что, может быть, мне стоит просто курить дальше. Я не хочу снова потерпеть неудачу». Теперь мы помогаем им найти уверенность в собственных силах и возможность избавиться от вредной привычки.

ВЯ: Чем помогает мотивационное интервью в такой ситуации? Как вы можете помочь человеку обрести веру в себя и в возможность перемен?

КК: Один из способов, который использую я – совместное изучение попыток, предпринятых ими в прошлом. Если у них был хоть какой-то положительный опыт, если им удалось бросить вредную привычку хотя бы на один день, я хотела бы понять, что им в этом помогло, или что стало причиной этого, пусть и кратковременного, успеха. Еще я бы обсудила с ними другие области их жизни, в которых они справились с какой-то проблемой или смогли изменить ситуацию. Я бы помогла им рассказать о том, что способствовало их успеху. Может быть, это была поддержка со стороны другого человека, или знакомство с кем-то, с кем стало проще поддерживать режим тренировок.

Кроме того, я помогаю им определить, какие природные черты и качества, помогают им справляться с трудностями в жизни, и как они могли бы использовать их в данном случае.
Еще один хороший способ помочь людям обрести уверенность в себе - предоставить им достаточную информацию о том, как они могли бы осуществить перемену в жизни, а после помочь им разобраться, считают ли они, что это поможет им.

Большинство из нас не станет ничего менять, если мы не верим, что способны на это. Поэтому очень полезно иметь представление о том, как можно это сделать.

Большинство из нас не станет ничего менять, если мы не верим, что способны на это. Поэтому очень полезно иметь представление о том, как можно это сделать.

Консультирование и информирование

ВЯ: Как я уже сказал, мотивационное интервьюирование широко используется в здравоохранении и медицине, хотя целевая аудитория нашего интервью в основном консультанты и терапевты. Я думаю, что важно отметить, что, скажем, в медицинских учреждениях у врача могут быть конкретные рекомендации по лечению диабета или табачной зависимости. Но в консультировании, если у нас есть достаточный опыт в области лечения зависимостей, мы не можем указывать им, что делать, но мы можем сказать: «Основываясь на нашем опыте, это поможет с большей вероятностью, чем это».

КК: Если человек говорит: «Я хочу это сделать, но я просто не знаю как, и поэтому я сомневаюсь», мы можем сказать: «Это нормально, я могу рассказать вам о том, что было полезно другим людям. А потом вы скажете, что думаете об этом – будет ли это полезно для вас или нет». Я могу предложить две-три идеи, затем обратиться к клиенту с вопросом: «Что вы об этом думаете?» Тогда будет ясно, может ли он использовать эту информацию.
Так, человеку с зависимостью я могла бы сказать: «Одним людям помогла программа «12 шагов», другим – участие в специализированных программах лечения, а третьим – онлайн-приложения, ориентированные на помощь в воздержании и на поддержку. Кто-то обратился за помощью к своей вере, если она была для него значима. Поэтому мне интересно, исходя из тех вариантов, которые я представила, какие мысли на этот счет или какие вопросы возникают у вас».
Я всегда обращаюсь к клиенту, чтобы получить обратную связь, потому что, в конечном счете, решение за ним.

ВЯ: Это, опять же, сильно отличается от: «Вам необходимо пройти стационарную программу реабилитации».

КК: Это очень отличается от директивного подхода. Однако я не хочу, чтобы меня поняли неправильно.

Консультант может дать конкретные рекомендации, но он должен сделать это таким образом, чтобы в конечном итоге наши клиенты знали, что выбор всегда за ними. Мы способствуем независимости наших клиентов.

Консультант может дать конкретные рекомендации, но он должен сделать это таким образом, чтобы, в конечном счете, наши клиенты знали, что выбор всегда за ними. Мы способствуем независимости наших клиентов.
Допустим, мы совместно с человеком составили представление о том, как он выпивает и о том, какое влияние алкоголь оказывает на его жизнь. И предположим, что клиент пытается решить, чего он хочет – сократить объемы выпивки или полностью отказаться от нее. Он может спросить у меня совета, и для меня совершенно нормально высказать свою точку зрения, но я бы сказала, скорее, так: «В любом случае выбор за вами. Но, исходя из моего представления о вас и о ваших предыдущих попытках сократить употребление алкоголя, я могу предположить, что вам больше подходит полный отказ от выпивки. Это моя профессиональная рекомендация, основанная на том, что я узнала из вашего рассказа. Но опять же, я хотела бы знать, что вы думаете об этом. В конечном счете, это должно быть вашим решением».

Что особенного в мотивационном интервьюировании?

ВЯ: Это очень похоже на то, как работают многие терапевты. Как правило, мы не указываем клиенту, что делать. Мы слушаем и поддерживаем их. Что нового получит терапевт, который станет использовать этот подход в своей работе с клиентами? Когда вы обучаете консультантов, что вы видите особенного для них в этом подходе?

КК: Опытные консультанты научатся слышать, когда клиент теряет уверенность на пути к цели, когда он делает шаг назад, к сомнениям в собственной способности что-то изменить. Нам нужно уметь прислушиваться и важно понимать, что как только мы это услышим, нам необходимо остановиться и снова исследовать амбивалентность. Не надо действовать так, будто мы продолжаем двигаться вперед, потому что в таком случае мы больше не будем работать в тандеме с клиентом.

ВЯ: Вы имеете в виду, что клиент рассматривал возможные пути изменений, но зашел в тупик и снова стал впадать в амбивалентность.

КК: Да, они идут на попятную. Меняют направление и возвращаются к сохраняющим высказываниям. Рассмотрим на примере злоупотребления алкоголем: допустим, ваш клиент решил, что хочет полностью отказаться от выпивки, и он сделал это. Он воздерживался три месяца и продолжал работать над возможными препятствиями в поддержании этого состояния.
Затем однажды он приходит на сеанс говорит: «Я хорошо справляюсь, но теперь я думаю, что мне просто нужен был перерыв. Просто нужно было сделать небольшую паузу. Я думаю, что мог бы снова вернуться к выпивке». Он поменял план. Он сказал: «Я смотрю на это иначе», что означает, что теперь нам нужно переключиться и понять, что произошло, и как он собирается действовать дальше. Возможно, он считает, что сделал перерыв, а теперь хочет попробовать контролировать дозу или частоту выпивки. Так что теперь мы подходим к этому вопросу с другой стороны.

ВЯ: И терапевт должен сдержать желание наброситься на клиента со словами: «Но вы уже приняли решение».

КК: Совершенно верно. Возникает сильное желание попытаться отговорить клиента: «Вы уже приняли это решение. Не сворачивайте с пути, продолжайте следовать плану». Но тогда мы больше не сотрудничаем с ним. Мы решили, что мы эксперты и будем говорить ему, что делать.

Возникает сильное желание попытаться отговорить клиента: «Вы уже приняли это решение. Не сворачивайте с пути, продолжайте следовать плану». Но тогда мы больше не сотрудничаем с ним.

Еще одна особенная вещь, которой, как я считаю, важно уделить внимание, это разница между сохраняющими и изменяющими высказываниями. Мотивационное интервьюирование делает на этом больший акцент, чем другие подходы к консультированию, и мы прямо говорим об этом. Я считаю, что для консультантов рассматривать в таком ключе то, о чем говорит клиент – новый опыт.
За годы, которые я занимаюсь обучением, я обнаружила, что людям сложно улавливать изменяющие выражения и усиливать их. Консультантам необходимо научиться слышать их, замечать, когда они появляются, чтобы затем сменить направление разговора и усилить эти изменяющие высказывания. Консультанты часто владеют прекрасными навыками работы с клиентами, как вы уже сказали. Но прислушиваться к изменяющим выражениям и укреплять их – это часто для них в новинку.
Я думаю, что в нас, в терапевтах, есть что-то особенное, думаю, это наше любопытство и желание узнать побольше деталей. Нас интересуют детали. Мы хотим услышать больше о причинах, которые находятся на стороне сохраняющих высказываний. Наше любопытство по отношению к этой стороне иногда приводит нас к неприятностям, потому что, когда возникают изменяющие высказывания, нам необходимо оставить все, что было сказано до сих пор – все сохраняющие высказывания – и двигаться вперед. Это не значит, что мы не вернемся позже к изучению некоторых препятствий для изменений, о которых мог сказать этот человек. Но мы делаем это, лишь после того, как продвинемся вперед и согласимся на перемены. Теперь мы можем обратить внимание на то, что может стать помехой на нашем пути. На деле же услышать изменяющее высказывание и сразу отреагировать на него должным образом может быть непросто.

ВЯ: Как я понимаю, вы говорите о том, что нам, терапевтам, часто нравится наблюдать за тем, как люди стараются изо всех сил и за тем, как они заходят в тупик. Это напоминает мне наше интервью с Мартином Селигманом, психотерапевтом и специалистом по позитивной психологии. Он сказал, что большая часть традиционной психологии чрезмерно сосредоточена на патологии и не уделяет должного внимания положительным факторам, нашим сильным сторонам. Поэтому я думаю, что терапевты могут зациклиться на исследовании сложностей и проблем, с которыми сталкиваются люди и не придать значения тому, что они слышат о мотивации людей к переменам, не исследовать это.

КК: Я думаю, вы абсолютно правы. Я считаю, что в некотором смысле, наша начальная профессиональная подготовка, подталкивает нас в этом направлении. В этом есть и положительная для нас сторона, на самом деле мы хорошо умеем справляться с трудностями, с которыми сталкивается клиент, и способны понять его. Иногда я думаю, что эти профессиональные способности могут помешать нам услышать едва заметные перемены в словах: «Я не хочу больше бороться таким образом». Поэтому мы должны быть тонко настроены на это.

ВЯ: И иногда терапевты думают: «Ну, если вы просто поддерживаете их на пути к переменам, то это достаточно поверхностная работа». Я видел, как вы работаете, а также видео с Биллом Миллером. И что меня поражает, так это то, что со стороны все выглядит просто, но чтобы сделать это хорошо, нужно действовать очень деликатно. Это очень тонкая и весьма стратегическая работа.

КК: Да, очень стратегическая. Для меня нет ничего более захватывающего, чем то, как клиент начинает принимать возможность изменений и верить в то, что он может вносить изменения и наблюдать, как они углубляются. Для меня это крайне захватывающее зрелище. Так же как и когда клиент в разговоре с консультантом произносит: «Я устал говорить о том, почему я не могу измениться. Я хотел бы обсудить, почему я хочу измениться и что я мог бы с этим делать». Если консультант не слышит этого, и в клиенте, и в интервью словно гаснет искра. Клиент будто сдается. Одним словом, это совершенно особенная работа, цель которой повысить самостоятельность клиента и выполнить чрезвычайно важную функцию терапевта как руководителя процесса. Если бы клиенты уже знали, что делать, чтобы измениться, они бы, как минимум, не сидели в наших кабинетах.
Очень приятно так работать и видеть, как клиенты приходят в восторг от самих себя и того, что они могут сделать.

Очень приятно так работать и видеть, как клиенты приходят в восторг от самих себя и того, что они могут сделать.

Они часто говорят: «Большое вам спасибо за то, что вы сказали мне, что делать», а ведь мы никогда не говорили им ничего такого. Они сами нашли выход, но почему то считают, что это мы им его показали. Для меня это очень увлекательное зрелище, и я часто говорю: «Нет, это ты придумал. Я никогда не говорила тебе, что делать. Тебе пришла в голову эта идея». Но они ценят сам процесс.

ВЯ: Опять же, консультант или терапевт обладают опытом работы в этой сфере, но они не имеют достаточных знаний о жизни клиента и о том, что ему следует делать, чтобы жить своей жизнью.

КК: Совершенно верно. Наша роль состоит в том, чтобы помочь клиентам понять это и выразить это словами, чтобы они могли принять и развить в себе это.

Мотивационное интервью в работе с посттравматическим расстройством

ВЯ: Вы работаете в штате Вирджиния, где, конечно, очень внимательно следят за эффективностью лечения и за использованием эмпирически проверенных подходов. Я знаю, что было проведено много исследований по мотивационному интервьюированию. Вы знакомы с такими исследованиями?

КК: Я знакома с исследованиями по мотивационному интервьюированию. Существует множество доказательств того, что клиенты вносят больше изменений в независимое целевое поведение, когда используется подход мотивационного интервью, а не какой-либо другой стандартный подход. Мотивационное интервьюирование занимает определенную нишу, и эта ниша решает проблему амбивалентного отношения к изменениям. Я могу привести краткий пример того, как я использую это в своей работе.

Я работаю с людьми, у которых была долгая история проблем, связанных с травмами, особенно с сексуальными травмами. У них посттравматическое стрессовое расстройство, и они выработали ряд моделей поведения – в первую очередь избегающего поведения – чтобы помочь себе чувствовать себя в безопасности в этом мире. И в какой-то момент они пришли ко мне в кабинет, либо по собственному выбору, либо по рекомендации кого-то другого из больницы, потому что у них был положительный результат на ПТСР, или они что-то сказали своему врачу, и врач посоветовал им обратиться ко мне. Так что они оказались в моем кабинете, и мы немного поработали с их историей. В этом месте клиент решает: «Собираюсь ли я что-то с этим делать?» В этом случае целевое поведение – избегание, которое обусловлено ПТСР, и теперь перед клиентами стоит вопрос: «Насколько на самом деле важно для меня что-то сделать с этим? Что это будет значить для меня и моей жизни? Готов ли я пройти через такой, возможно, болезненный процесс, чтобы решить эту проблему? Готов ли я встретиться лицом к лицу с этими страхами, чтобы несколько изменить свое поведение?»

Тогда я провожу мотивационное интервью с клиентами, и они дают мне знать «да» или «нет». «Я буду работать с этим или я не буду работать с этим?» Это вовлекающая, фокусирующая и побуждающая часть процесса мотивационного интервью.
Допустим, клиентка приходит к однозначному решению: «Мне необходимо разобраться с этим, потому что мой 25-летний сын говорит мне: “Я не уйду из дома, пока тебе так страшно”», я не даю сыну жить своей жизнью. То есть, значимость перемен основывается не столько на том, чего клиентка хочет для себя, сколько на том, чего она хочет для этого сына. Ясно, что значимость проблемы сконцентрирована на сыне.

Теперь она говорит: «Хорошо, я готова сделать это, потому что так будет лучше для моего сына. И, возможно, я тоже получу некоторые преимущества, но на самом деле это для того, чтобы я не мешала жизни своего ребенка».
Теперь у меня есть четкое «да», и мы переходим к обсуждению возможных способов, которыми этот клиент может справиться с этой задачей. И именно теперь я могу представить доступные методы лечения, основанные на фактических данных, которые могу предоставить я или наше учреждение, чтобы клиент мог затем решить, них она будет использовать. Итак, я выполнил первую задачу мотивационного интервью, которая заключается в разрешении амбивалентности, и теперь человек переходит к какой-то другой специфической форме терапии.

ВЯ: Которые могли бы предоставить вы или кто-то другой.

КК: Именно. Затем я могу представить ему то, что мы в настоящее время можем предложить. Это все еще мотивационное интервьюирование, так как я даю ей знать о возможностях, а она может выбрать из них ту, которую хотела бы попробовать, ту, которая, по ее мнению, сработает для нее лучше всего.

ВЯ: Это хороший пример, потому что он демонстрирует, как вы включаете мотивационное интервью в традиционный курс терапии, а также показывает, как можно использовать его при возникновении проблем. Это не настолько узконаправленная задача, как алкогольная зависимость или конкретная медицинская проблема. Это психологическая проблема, возникающая в результате ПТСР и страха. Но это достаточно четкая задача, чтобы вы могли использовать мотивационное интервью, для того, чтобы решить, хочет ли клиент заниматься этим или нет.

КК: Правильно. Таким образом, клиент принимает четкое, обоснованное решение. Я продолжаю говорить о мотивационном интервью как об информированном согласии. Клиент тщательно изучает проблему и принимает решение, и это информированное согласие.

Обучение навыкам мотивационного интервью

ВЯ: Еще одна вещь, которая произвела на меня впечатление из того, что я слышал в первую очередь от тебя, Кэти, – это то, что обучение мотивационному интервьюированию очень тщательный процесс. Большая часть обучения в нашей области носит скорее теоретический или обзорный характер, но, насколько я понимаю, прежде чем вы станете сертифицированным специалистом или преподавателем мотивационного интервьюирования, за вашей работой будут внимательно наблюдать, и вы получите очень специфическую обратную связь.

КК: Верно. Я всегда говорю о проблеме получения сертификата. Для людей, обучающихся мотивационному интервьюированию, не существует особого процесса сертификации, но многие из них проходят обучение у тренеров, таких как я. И это не просто прийти и просидеть лекцию; обучение включает в себя большой объем практической отработки всех этапов мотивационного интервьюирования. А еще работу с человеком, который может дать обратную связь и профессиональный совет, глядя на вашу работу. Это повышает компетентность обучающихся при использовании мотивационного интервью на практике.

ВЯ: Когда вы слушаете чье-то интервью, на что вы обращаете внимание?

КК: На самом деле, есть специальное руководство по подсчету баллов, которое многие из нас используют, когда выступают в роли наставников и дают обратную связь. Я стараюсь услышать, использует ли человек то, что мы называем поведением мотивационного интервьюера, использует ли он открытые вопросы и показывает ли высокое соотношение вопросов и рефлексий, воздерживается ли от советов и указаний клиенту, старается ли наиболее полно понять, что происходит с точкой зрения клиента.
Мы обращаем внимание на то, продолжает ли терапевт следить за направлением интервью, фокусируется ли на целевом поведении, помогает ли клиенту полностью изучить и понять текущую проблему, позволяет ли ему понять свои собственные представления об изменениях и помогает ли клиенту углубить смысл внесения изменений.
Есть много консультантов, которые очень хорошо умеют направлять ход интервью. Они могут держать клиента на мушке. Но они совсем не обязательно справляются с изучением понимания клиента, его представлений о переменах и оценки реальности. Они могут услышать идею клиента и сразу же сказать: «Да, это хорошая мысль, но позвольте мне рассказать вам кое-что получше». Это утверждение совершенно не соответствует действительности.
Мы выслушиваем все это во время интервью и предоставляем консультанту прямую обратную связь о том, что он делает. Мы знаем, что единственный способ по-настоящему развить навыки мотивационного интервьюирования – получить обратную связь.

ВЯ: Думаю, мы обсудили здесь достаточно много всего, по крайней мере, достаточно, чтобы познакомить людей с некоторыми основными концепциями мотивационного интервьюирования. Если люди заинтересованы в том, чтобы узнать больше, куда бы вы их направили?

КК: Есть сайт мотивационного интервьюирования, на котором перечислены тренинги. Конечно, я сама провожу обучение. Все тренинги, которые я провожу в течение года, перечислены на моем веб-сайте. Также есть ряд инструкторов, которые проводят семинары по всей территории Соединенных Штатов. Кроме того, можно нанять тренера, который приедет в определенный район и проведет двух-трехдневный групповой тренинг, если кто-то на местном уровне его организует. Так что существует множество способов пройти обучение.

ВЯ: Долгое время вы обучали терапевтов и консультантов в штате Мичиган. Как лично вы усовершенствовали свои навыки и понимание?

КК: Да, я практикую мотивационное интервьюирование с 1992 года или около того, и тренирую с 1995 года. Это очень повлияло на меня как на терапевта – научило способности слушать, не осуждать и принимать клиента и ту борьбу, которую клиент ведет. Опять же, это стандартное консультирование по Роджеру, и звучит это просто. Вы можете изложить принципы в нескольких предложениях. Но это очень тонкая работа, и сделать это непросто.

ВЯ: Существуют ли градации в этой способности принимать клиентов такими, какие они есть в данный момент? Видите ли вы, что сейчас делаете это больше, лучше и глубже, чем 10 или 15 лет назад?

КК: Да, вижу. Я думаю, что, когда я узнала о мотивационном интервью и стала изучать конкретные способы общения с клиентом при помощи его методов, я стала лучше понимать сильные стороны клиента. Стала испытывать еще большую благодарность им за то, что они знают, что для них правильно, когда это правильно, и за то, что они принимают решения, независимо от того, что могу думать я по поводу их выбора.

Как терапевт, работающий в этом подходе, я чувствую себя спокойнее. Я включена в процесс и не отстраняюсь от него, но я абсолютно точно осознаю, что ответственность за изменения лежит на клиенте.

Как терапевт, работающий в этом подходе, я чувствую себя спокойнее. Я включена в процесс и не отстраняюсь от него, но я абсолютно точно осознаю, что ответственность за изменения лежит на клиенте и что на мне лежит ответственность, помочь этому клиенту в полной мере изучить эту возможность, но, в конечном счете, я должна уважать решение, которое принимает клиент. Это очень освежающий и успокаивающий способ работы. Я думаю, что для меня отзывы клиентов служат этому подтверждением. Это не состязание.

Кэти Коул
Известнейший психотерапевт и тренер, специализирующаяся на психотерапии наркозависимости. Обучила тысячи разнообразных профессионалов в области мотивационного интервью с 1995 года и является членом Сети тренеров по мотивационным интервью. Автор самых углубленных на сегодняшний день обучающих видеокурсов "Мотивационное интервью: шаг за шагом" и "Мотивационное интервью с подростками". Ведет активную клиническую и преподавательскую практику.